DERRAME PLEURAL

“Pleural” se refiere al espacio entre la cavidad torácica y los pulmones, y el “derrame” se refiere a una colección de líquido,
por lo que un “derrame pleural” se refiere a una acumulación/exceso de líquido en el espacio pleural, lo que puede
restringir la expansión pulmonar.
El espacio que hay entre las dos hojas pleurales es prácticamente nulo. En las personas sanas contienen < 20mL de líquido,
que actúa como lubricante para permitir que a los pulmones deslizarse hacia adelante y hacia atrás a medida que se
expanden y contraen.

Sindrome de derrame pleural: acumulacion de > cantidad de líquido y puede ser manifestación de enfermedades
sistémicas o intratoracicas

El volumen y la composición del líquido pleural se mantienen contantes en condiciones fisiológicas debido al balance entre
la presion hidrostática y osmotica de la sangre y la del líquido pleural, esto se puede alterar por:

• Variación entre las presiones

• Perdida de la integridad capilar
• Bloqueo de los linfáticos parietales

Fisiopatología:

• Aumento de la presion hidrostática: fenómenos congestivos

• Disminucion de la presion osmotica: alteraciones de las proteinas de la sangre (albumina)
• Alteracion en el drenaje: obstruccion

La presion intrapleural es negativa y ayuda a mantener una buena funcion pulmonar

CLASIFICACIÓN:

Trasudado → Se produce un derrame pleural transudativo cuando demasiado fluído sale de los capilares, ya sea por + de
la presión hidrostática o disminución de la oncótica.

- La ph es la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes del vaso sanguíneo y puede considerarse como una fuerza de
empuje → IC. La alta presión hace que el fluído salga de los capilares y del espacio pleural.

- La po resulta de la incapacidad de solutos como proteínas grandes (albúmina) para moverse a través del capilar. Por
el proceso de ósmosis, el fluído se mueve desde zonas de baja concentración de soluto a alta concentración de soluto;
así, el líquido fluye desde los capilares y se filtra hacia el espacio pleural cuando hay disminución de la presión
oncótica en los vasos sanguíneos → cirrosis, donde el hígado produce menos proteínas y síndrome nefrótico, donde
se pierden proteínas en la orina.

Exudativo → Se debe a la inflamación de los capilares pulmonares, lo que los hace mucho más permeables. Así, los
espacios más grandes entre las células endoteliales, permite a fluidos, células inmunes y proteínas grandes como la
lactato deshidrogenasa (LDH), que se encuentra en todas las células, filtrarse de los capilares.

Las causas pueden ser: trauma, malignidad, condición inflamatoria como el lupus, o una infección como neumonía.

Linfático → “Quilotorax”, en este, el conducto torácico se rompe, y el líquido linfático se acumula en el espacio pleural →
la causa más común de daño accidental del conducto torácico es en una cirugía torácica, o por tumores en el mediastino
que presiona contra el conducto torácico, lo comprime y lo cierra.
CRITERIOS DE LIGHT

Análisis que se hace a los derrames pleurales para identificar su etiología: si es exudado a trasudado

1. Se identifica la matidez por percusión a nivel pulmonar, esto indica hasta dónde está localizado el derrame. De donde
termina la matidez, se realiza la punción y la aspiración de líquido pleural. O punción alrededor del 5to espacio
intercostal.

2. Se hace el análisis: relacionando el nivel de proteínas y LDH que hay en el líquido pleural, con el que hay a nivel sérico.

LS (límite superior)

Si tiene por lo menos 1 criterio positivo: exudado.

No cumple criterios: Trasudado

3. Otras aproximaciones mencionan colesterol >45 y proteínas >3g/dL en pleura → exudativo

ETIOLOGÍA

Trasudado →

- IC por congestión → aumento en ph → extravasación de líquido hacia el espacio intrapleural

- Atelectasias → generan colapso pulmonar → generan alteración entre presiones del tórax y la pleura → genera
extravasación hacia el espacio intrapleural

- Alteraciones en concentración de la albumina

Exudado →

- Inflamaciones por causas infecciones de la pleura o del parénquima pulmonar. Si hay presencia de bacterias
(empiema)

- Causas iatrogénicas como cáncer (pulmón, más común), por bloqueo de drenaje linfático.

Clínica:

• Asimetría en la expansión: inspección tórax → severa

• Dificultad respiratoria
• Disminucion de frémito: palpación
• Disminucion de las vibraciones vocales: que el paciente diga 33, en el sitio donde está el derrame encontramos
disminucion de esas transmisiones
• Matidez a la percusión en el lado que se encuentre afectado
• Egofonía: auscultación → cuando un paciente dice I y se escucha E
• Disminucion ruidos respiratorios por la barrera de líquido entre los alvéolos y el fonendo
 DIAGNÓSITCO:

Anamnesis y examen físico:

Si en la anamnesis, el examen físico y las técnicas por imagen confirman derrame, se procederá a realizar una
toracocentesis (punción del tórax) para el diagnóstico etiológico.

La ecografía toracica nos puede indicar:

1. La localización del derrame pleural pequeño o encapsulado para punción/biopsia

2. La caracterización del líquido o la superficie pleural para dirigir el punto de entrada de la toracoscopia
Todos los derramen se deben punzar, excepto los que aparecen en una anasarca, con diagnostico etiológico conocido (ICC,
sindrome nefrótico o cirrosis), dependiendo de la evolución y que disminuya el derrame con el tratamiento.
ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

En el líquido obtenido por toracocentesis se evalúa:

En el aspecto:

• ¿liquido turbio?

RTA: sugiere un aumento de lípidos, proteinas y leucocitos EMPIEMA:

• ¿presencia de pus? ¿olor fétido? Acumulacion de pus en la cavidad ubicada entre la
RTA: característico de un empiema con anaerobios pleura visceral y la pleura parietal.

• El aspecto hemorrágico puede deberse a la presencia de sangre por un traumatismo durante la toracocentesis,
por un TEP, TBC o neoplasias

En las proteinas:

• Cociente de las proteinas en plasma

- > 0.5 es exudado
- < 0.5 es trasudado

Láctica deshidrogenasa (LDH):

• > 200 UI/L

• Cociente entre la LDH pleural y la plasmatica > de 0.6: EXUDADO

CRITERIOS LIGHT:

Se utiliza para el diagnóstico diferencial entre el trasudado y el exudado

Leucocitos:

• > 10.000: exudado

• > 25.000: empiema
• PMN: inflamacion aguda, empiema, derrame paraneumotico o TEP
• Mononucleares mas de 50%: inflamacion cronica como TBC,
neoplasias, linfomas
• La presencia de eosinofilos: aire o sangre en la cavidad pleural
Hematíes:

• > 100.000mm3: trauma, neoplasia o TEP

• Hematocrito > 50%: hemotorax

Glucosa:

• < 60mg/dL: infeccion bacteriana o TBC

Amilasa:

• Su aumento sugiere enfermedad pancreática, rotura esofágica o

tumor

pH:

• Normal: 7.60
• pH inferior: 7.30: EXUDADO, en especial infeccioso (empiema) o por AR
• pH inferior a 7: empiema más pus, tinción gram +, glucosa < 60mg/dL coloque
tubo de drenaje en el tórax

Lípidos:

• Trigliceridos: aumento por encima de 115mg/dL: quilotorax (obstruccion o

ruptura del conducto torácico). Tinción con sudan es positiva
• Colesterol: > 1g/dL: derrame seudoquiloso o colesterinicos (TBC, AR,
idiopático). Tinción con sudan es negativa

Citología:

• Analizar grandes volúmenes de liquido

• Derrames pleurales malignos diagnosticados con la citología es del 60%: influyen tumores como el
adenocarcinoma, sarcomas o mesotelioma

Estudios microbiológicos

• Tinción gram y cultivos para aerobios, anaerobios y micobacterias

Estudios inmunológicos:

• Ac antinucleares: aumentan en él LES

• Factor reumatoideo: presencia en una dilución igual o mayor de 1/320 es compatible con derrame pleural
rematoideo
Imagenologia:

• Rx de torax
• TAC
• RMN
• Ultrasonido

Rx de torax: la cantidad de liquido que se requiere para causar una alteracion en la rx de torax varia según la proyección
que se tome

• Lateral: 175cc
• AP: 500cc
• Decúbito lateral: 10cc
• Decúbito supino: 175cc: velopleural: UCI
• Podemos encontrar en la RX de TORAX:

TAC:

• Identifica liquido < 2cc

• Mas util: diferencia entre trasudado y exudado
• Determina si hay neumotorax
• Ubicación mas exacta de la lesion
• Derrames loculados: procesos fibroticos
OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

• ADA: enzima adenosina-desaminasa, se aumenta en AR, LES, empiema y tumores

• Valor ADA: > 60U/L para diferenciar los casos de TBC
Ácido hialuronico:

• > 1mg/mL pacientes con mesotelioma

PCR:

• Detectan micobacterias en la sangre, LCR y en el líquido pleural

BIOPSIA PLEURAL:

Se realiza por via percutánea con aguja de cope o abrams mas el cultivo de líquido pleural y la demostración de granulomas
aumenta la eficacia diagnostica
Si no se logra el diagnostico, repetir biopsia percutánea o realizar videotoracoscopia

Si fracasan los procedimientos anteriores. Realizar biopsia de pleura a cielo abierto, indicada en casos de enfermedad
pleural progresiva y no diagnosticada, aumento de LDH, aumento de linfocitos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

TRASUDADO:

IC, cirrosis, o sindrome nefrótico: IC es el mas comun, es bilateral y cuando es unilateral es derecho. La cirrosis y el
sindrome producen derrame por hipoproteinemia, es unilateral y derecho

Atelectasias, hipoalbuminemia, entrada de liquidos externos (fistula)

El sindrome de Meigs: tumor benigno de ovario, da un trasudado derecho y ascitis

EXUDADO: