HISTORIA CLÍNICA

Ginecología
Dr. Hernández Ojeda Humberto
Gabriela Bravo González

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Cirila Barradas Huesca

EDAD: 53 añ os
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: viuda
LUGAR DE ORIGEN: Actopan Veracruz
LUGAR DE RESIDENCIA: Actopan Veracruz
OCUPACIÓ N: Ama de casa
RELIGIÓ N: Cató lica
ESCOLARIDAD: 5to añ o de primaria
INTERROGATORIO directo
FECHA DE INGRESO: 10 de Mayo 2016

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre hipertensa y padre padece diabetes mellitus tipo 2.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originaria y residente de Actopan, Veracruz, habita en casa propia cuenta con todos los servicios
de urbanizació n agua, luz, drenaje, cuenta con dos cuarto en donde habitan 4 personas, construida
de piso de cemento, paredes de ladrillo, zoonosis (-) toxicomanías negadas, exposició n a biomasa
por 20 añ os esquema de vacunació n completo COMBE (-)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

OTB hace 29 añ os, traumatismos negados, alergias negadas, transfusiones negadas, cró nico
degenerativos: HAS hace 3 añ os con tratamiento a base de losartan 50 mg cada 24 hrs. LUI biopsia
en Febrero 2016

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los 12 añ os, ciclos 30 x 3-4 inicio de vida sexual a los 14 añ os, nú mero de parejas
sexuales 2 aparentemente sanos, una pareja actualmente. GESTA 3 PARA 3 ABORTO 0 CESAREA 0
FUM 2-02-16 GESTA 1 hace 35 añ os parto eutó cico sexo femenino vivo y sano desconoce peso
GESTA 2 hace 32 añ os parto eutó cico sexo femenino vivo y sano peso 3,300 grs GESTA 3 hace 29
añ os parto eutó cico sexo masculino vivo y sano peso 2,600 grs Prueba de VIH negativa hace un
mes. Diagnó stico oportuno de Cá ncer de cuello uterino hace un añ o con resultado negativo
Diagnostico oportuno de cá ncer de mama hace un añ o con mastopatía fibroquística. Método de
planificació n familiar anticonceptivos orales durante 2 añ os DIU durante 3 añ os OTB hace 29 añ os.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente acude al servicio de urgencias por tener sangrado transvaginal que dice ser poco,
suficiente para llenar una toalla sanitaria al día, sangrado de color marró n y no huele mal. Inició
con el sangrado hace 3 días y no ha aumentado en cantidad.
No tiene ninguna otra molestia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo Evacuaciones 2 veces al día, de color café

claro, consistencia pastosa, cantidad no
cuantificada
Aparato cardio-respiratorio Sin síntomas

Aparato urinario Uresis frecuente

Genital femenino Menopausia,dispareunia metrorragia

Sistema hemá tico y linfá tico Metrorragia

Sistema endó crino Pérdida de peso, hipotrofia genital
Aparato locomotor Calambres musculares en miembros
inferiores
Sistema nervioso No se muestran datos de enfermedad
aparente
Piel y anexos Buena coloració n de tegumentos
EXPLORACIÓN FÍSICA

PA: 130/80 mmHg FC: 86 lpm FR: 16 cpm Temperatura: 36, 8⁰C IMC: 28kg/m2
Aspecto general: consciente, alerta, orientada, edad aparente con la cronoló gica, sobrepeso,
cooperadora.
Cabeza: ojos con pupilas isocó ricas y reactivas a la luz; visió n adecuada de lejos y para la visió n de
cerca usa lentes ó pticos. Fosas nasales permeables, mucosa hú meda y rosada; faringe rosada. Sin
alteraciones evidentes de la audició n.
Cuello: No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitació n yugular.
Tórax: Caja torá cica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nó dulos. Axilas sin adenopatías.
Pulmones: Expansió n pulmonar normal; sonoridad normal a la percusió n; vibraciones vocales se
palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
Corazó n: Ritmo regular
Abdomen A la inspecció n abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, ruidos
peristá lticos presentes, a la percusió n no presenta dolor. Sin datos de irritació n peritoneal, puntos
dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñ ó n e hígado negativas.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin
mayores alteraciones. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñ as gruesas. No se
observan heridas.

Exploración ginecológica
A la inspecció n se observa hiperpigmentació n de la zona vulvar, labios mayores simétricos
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida y en poca cantidad. Sin dolor a la
palpació n.

Abdomen A la inspecció n abdomen globoso a

expensas de tejido adiposo, ú tero no
palpable, se observa una cicatriz queloide
en línea media de aproximadamente 10 cm
de largo por 4 cm de ancho, a causa de las
cesá reas.

Genitales externos Inspección (estática y Sin datos de irritació n, responden de

dinámica [maniobra de valsalva]) manera adecuada a maniobra de Valsalva

Vulva Implantació n del vello ginecoide

Monte de venus
Clítoris 2.5 cm de largo aproximadamente, la mayor
parte de éste es subcutá neo
Labios Hiperplá sicos y deterioro de acuerdo a la
edad
Vestíbulo De acuerdo a la edad
Introito Hendidura vertical. Hú medo
Uretra Regular y sin exudado
Periné Liso, íntegro y contrá ctil
 Genitales internos
Vagina Mucosa sanguinolenta
Cérvix Largo posterior
Fondo del saco libre
Ú tero Localizado en la línea media, en
anteroversoflexió n, forma de pera, movible
Anexos No se palpan
Rectal No examinado

PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE

RASTREO ULTRASONOGRAFICO BASICO 7 de Mayo 2016

Ú tero en anteroversoflexió n de 9x5 cm
Miometrio muestra ecotextura heterogénea, de bordes bien delimitados, en el cual se aprecia la
presencia de una imagen redondeada, hipoecogénica, bien delimitada, que a la aplicació n doppler
no presente vascularidad, en relació n a mioma de localizació n intramural pared anterior, el cual
mide 5x3 cm. El endometrio muestra una ecotextura media, continua y lineal con un espesor de 4
mm. Cérvix se encuentra cerrado sin colecciones o líquido en su trayecto. Ovario derecho de 1.6 x
1.8 cm ovario izquierdo de 2 x 1.7 cm. Fondo de saco se encuentra sin colecciones.

DIAGNÓSTICOS:
Sangrado transvaginal posmenopá usico
Miomatosis uterina de medianos elementos
Hipertensió n arterial

PLAN:
Toma de pruebas de laboratorio, cruce de hemoderivados, valoració n pre anestésica para
HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL

ELABORÓ : Gabriela Bravo Gonzá lez