Técnicas Quirúrgicas. 2do Parcial. Tema 7. Primera parte.

Toracocentesis

Es la técnica que permite la extracción de la acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal
(espacio pleural), mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. La toracocentesis se puede
hacer tomando en cuenta las referencias anatómicas o dirigida por ecografia para una mayor exactitud al momento de
realizar el procedimiento.

Objetivos de la toracocentesis y del drenaje Pleural

✓ Aliviar la ansiedad y malestar del paciente: porque la hipoxemia y la dificultad respiratoria le producen sensación
de muerte inminente.
✓ Fomentar el intercambio gaseoso
✓ Extraer aire o líquido en forma continua (de forma continua, por ejemplo, en el drenaje pleural cuando se conecta
el tubo de tórax al sello de agua. Y de manera transitoria o momentánea al realizar la punción por toracocentesis).
✓ Evitar el colapso pulmonar
✓ Conservar un sistema impermeable y prevenir complicaciones e infecciones posteriores.

Nota: El drenaje pleural también es llamado tubo de tórax.

Tipos de toracocentesis

1. Diagnóstica. Se realiza en aquellos pacientes que cursan con derrames pleurales de causa desconocida, cuando se
quiere precisar el origen del derrame pleural:

✓ Se emplea para obtener muestra para análisis bioquímico y/o microbiológico:

Ejemplo de toracocentesis diagnóstica: un paciente oncológico con CA de mama que presente un derrame
pleural; en este tipo de pacientes sospechar que el derrame es consecuencia de una metástasis pleural o una
metástasis pulmonar. Para hacer el diagnóstico, se toma la muestra del líquido mediante toracocentesis y se
pide un análisis bioquímico y microbiológico, de esta forma se descartan causas y se determina, por ejemplo, si
es secundario al tumor primario.

2. Terapéutica: Se emplea cuando se quiere tratar el derrame.

✓ Para aliviar síntomas asociados. Por ejemplo, una neumonía que se complica con un derrame pleural puede
ameritar toracocentesis terapéutica, para vaciar el espacio que está ocupado por pus o por algún trasudado o
exudado.

✓ De emergencia. En caso de traumatismos, heridas por arma blanca, heridas por arma de fuego, etc.
Diferencias entre toracocentesis diagnóstica y terapéutica: La diagnóstica nos orienta para el manejo del derrame pleural
y la terapéutica tiene la finalidad de evacuar.

Con la toracocentesis terapéutica se hace:

✓ Evacuación de aire, pus, sangre

✓ Evacuación terapéutica de derrame pleural que puede tener o no tener compromiso clínico o gasométrico.
Recordar hacer una valoración integral de la clínica del paciente, los gases arteriales y los hallazgos radiológicos.

Indicaciones

1. Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica:

✓ Infección

✓ Cáncer: por ejemplo, a una paciente oncológica con un derrame pleural, se le debe hacer el diagnóstico del
derrame pleural, establecer la etiología y tratar la causa primaria.

✓ ICC: En el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, el paciente por la sobrecarga hídrica puede
presentar derrame pleural y ascitis, pero en estos casos no se trata el derrame ni la ascitis, sino que se trata el
problema cardiaco y lo demás se compensa solo. Entonces en estos pacientes lo indicado es una toracocentesis
diagnóstica.

✓ Cirrosis

✓ Enfermedad Renal

Con la toracocentesis diagnóstica se debe DETERMINAR LA ETIOLOGÍA del derrame o colección, lo cual nos orienta a darle
un manejo clínico adecuado.

2. Indicaciones de la toracocentesis terapéutica:

✓ Neumotórax: En estos casos la toracocentesis también puede tener finalidad diagnóstica, por ejemplo, en un
paciente fumador en el que radiológicamente se observa un neumotórax, y se necesite saber si está acompañado
de otro factor.

✓ Hemotórax

✓ Hemoneumotorax

✓ Derrame pleural masivo

✓ Atelectasia

Nota: No todos los neumotórax, hemotórax, derrames pleurales y atelectasias ameritan medidas tan cruentas.
 Repaso anatómico

✓ PLEURA VISCERAL (pulmonar): Es la que está en contacto directo con el

parénquima pulmonar

✓ PARIETAL: Que va a estar en contacto con la caja torácica y la estructura

musculoesquelética.

✓ Lubricadas: Ambas pleuras están lubricadas por una cantidad mínima de

líquido que permite el roce entre ambas.

✓ El espacio entre ambas pleuras tiene una presión negativa (-), que se debe
restablecer. Cuando esa presión se vuelve positiva, empiezan a aparecer todas
las complicaciones que se mencionaron.

¿Qué sucede?

Fisiológicamente:

✓ La respiración normal se basa en el principio de mantener la presión negativa ( - ).

✓ La presión de la cavidad torácica es menor que la atmosférica, lo que hace que el aire entre a los pulmones durante
la inspiración. Esa diferencia de presiones (entre la atmosférica y la presión intratorácica), es la que hace que el
aire entre a los pulmones durante la inspiración.

Fisiopatológicamente:

✓ Cada vez que se secciona el tórax, se pierde la presión negativa (-), lo que da por resultado colapso pulmonar.

✓ En el caso del derrame donde no hay apertura de la caja torácica, la acumulación de aire, líquidos u otras
sustancias en el tórax no solo altera las presiones sino que también altera la función cardiopulmonar porque no
hay intercambio gaseoso adecuado, y causa colapso de los pulmones porque ocupa espacio y comprime el
parénquima pulmonar, colapsándolo. Esto puede ser tan importante ya que puede desplazar mediastino, corazón
y grandes vasos hacia el lado contralateral (hacia el lado sano), y hacer que la circulación y toda la hemodinamia
acompañada de la parte respiratoria, no se lleve a cabo y llegue a ser letal para el paciente.

Líquido Pleural

Características del líquido pleural normal:

✓ Volumen normal oscila entre 0,1 – 0,2 ml/kg de peso corporal

✓ Volumen normal entre 5-15 ml.
✓ Color claro, inoloro y su [ ] proteica varía entre 1 y 1,5 gr/dl
Pregunta de examen: saber diferenciar entre trasudado y exudado.

Diferencias químicas entre trasudado y exudado

Trasudado Exudado
Aspecto Claro (seroso) Turbio
Fibrinógeno No coagula Coagula
Proteínas <20 g/l >20 g/l
Glucosa Mas o menos igual que en plasma. Menor que en el plasma (porque hay
consumo).
¿Dónde es más común -ICC -En procesos infecciosos como el Empiema
encontrarlo? -Sx Nefrótico -Derrame paraneumonico
-Cirrosis -Complicado y no complicado: porque la
-Hidronefrosis cantidad de proteínas es mayor
-Diálisis peritoneal

Técnica Quirúrgica

✓ Posición: La posición se decide según la clínica del paciente, la radiología, según su capacidad respiratoria, la posición
que tolere y lo que se sospeche que se va a evacuar (líquido o aire). Si es aire, lo ideal es hacerlo con el paciente acostado,
pero si se sospecha que lo que se va a evacuar es sangre, pus o algún trasudado, lo ideal sería que el paciente esté
sentado, como se observa más adelante. La toracocentesis se puede hacer en posición:

1. Decúbito dorsal

2. Semi – fowler .
Imagen de internet
- Posición para abordar NEUMOTÓRAX:

Se aborda el paciente preferiblemente en posición semi-fowler. En el tórax

anterior del lado afectado, en línea media clavicular, específicamente en 2do
espacio intercostal. ¿Por qué ahí? Por densidad del aire va a ascender y esa
colección de aire se ubicará en la porción superior del tórax.

- Posiciones para abordar DERRAME PLEURAL:

1) En la cara posterior del tórax:

Cuando se quiere extraer líquido el paciente puede estar sentado, con los
brazos cruzados en la cara anterior del tórax sobre una mesa y con la cabeza
descansando sobre los brazos, (como se observa en la imagen), porque al cruzar las
extremidades se sacan las escapulas de la pared torácica y eso da mayor acceso a
los espacios intercostales.

6-7 espacio i/c: Como es líquido (sangre, pus), este va a caer por gravedad por lo
tanto las incisiones no van a ser tan superiores. Como orientación anatómica se
ubica la línea escapular a nivel del 6-7 espacio intercostal y es ahí donde se va a
realizar la punción.

2) En la cara lateral del tórax:

Si el paciente por cualquier causa no se puede

abordar por la cara posterior del tórax, entonces
también se puede por la cara lateral en el 6, 7 o 8°
espacio intercostal con línea axilar media.
Dependiendo del espacio que ocupe la colección,
desde el punto de vista radiológico, podemos
orientarnos y decidir en donde incidir entre el 6to y 8vo
espacio intercostal a nivel de la línea axilar media.

Imagen para recordar la

ubicación de las líneas:
Importante: Siempre se debe abordar la cavidad torácica
por el borde superior de la costilla inferior, esto para evitar
lesionar el paquete vasculonervioso intercostal (que pasa
por el borde inferior de cada costilla). Siempre se hace allí
(en el borde superior de la costilla inferior),
independientemente del espacio intercostal por donde se
vayan a introducir los instrumentos, e independientemente
de si es la cara anterior, lateral o posterior del tórax.

Materiales

Son los mismos usados en procedimientos de asepsia y antisepsia de cualquier abordaje, completamente estériles van a
ser:

✓ Guantes ✓ Tubos para realizar citología, cultivos y

✓ Bata de cirujano antibiogramas del liquido extraído
✓ Tapabocas ✓ Llave de tres vías.
✓ Compresa ✓ Inyectadora de 10 a 20 cc, según lo que se desee
✓ Gasas extraer. Existen agujas especiales para el
✓ Ambos procedimientos (toracocentesis y drenaje procedimiento, pero con un jelco también se puede
pleural) se realizan con anestesia local. realizar porque calza con la inyectadora.
✓ Campos

Técnica Quirúrgica

1) Información al paciente de la exploración a realizar.

2) Revisión de la radiología torácica: Rx simple, TAC, ecografía para confirmación de la existencia de líquido/aire en
cavidad pleural y su localización y valoración cuantitativa del mismo. No se debe realizar toracocentesis ni drenaje pleural
sin el control radiológico previo. Antes y después del procedimiento se debe hacer el control radiológico para saber la
ubicación correcta, en caso de no poder hacer la punción guiada por ecografia, y posteriormente para saber si el tubo está
colocado correctamente y si no presenta complicaciones.

3) Colocación del paciente en posición: tiene por objeto que el acúmulo de líquido intrapleural ocupe la posición
torácica mas baja. La posición depende de lo que se quiera extraer, de lo que este acumulado en el espacio pleural,
puede ser en semi fowler o sentado.
4) Localización del lugar de punción: Por percusión, auscultación y junto al estudio radiológico realizado. Punto situado
uno o dos espacios intercostales por debajo de la línea de matidez percutoria, a nivel de línea axilar media-posterior. En
caso de toracocentesis para extracción de aire se elegirá el 2° -3° espacio intercostal, línea medioclavicular (para evitar
lesionar la arteria mamaria interna).

5) Desinfección cutánea: preparar el campo desinfectando la piel con antiséptico. Usar técnicas de asepsia y antisepsia
porque es un procedimiento invasivo, colocar iodopovidona, gerdex , etc.

6) Anestesia local de la zona de punción: infiltrando el anestésico por planos (entre 3 y 5 ml máximo), lentamente,
comprobando a cada paso mediante aspiración que no se ha puncionado un vaso sanguíneo. Debe colocarse por planos
según el sitio donde se vaya a incidir, lentamente, y a medida que se ingresa la aguja se aspira. OJO: solo hay que infiltrar
anestesia en piel y en el plano muscular, si se introduce la aguja, se aspira y se extrae liquido, no se debe infiltrar la
anestesia porque eso quiere decir que estamos dentro del espacio pleural. Además, se debe corroborar que no estamos
sobre ningún vaso sanguíneo. Ya luego de infiltrada la anestesia se espera unos minutos a que haga efecto. Como se
observa en la imagen, hacer el habón en piel es importante.

7) Introducción de la aguja de toracocentesis: montada en la llave de tres vías y esta sobre una jeringa de 20 ml o mayor,
en el mismo sitio de la zona de punción y justo hasta atravesar la pleura parietal (momento en el que, tras ir aspirando
durante la introducción, se obtiene aire o líquido). En las siguientes imágenes se observa como se debe infiltrar: la piel, el
tejido celular subcutáneo y el plano muscular sin incluirnos dentro del espacio pleural, es decir, de superficial a profundo,
sin pasar la pleura; lo que se corrobora aspirando a medida que se vaya incluyendo o infiltrando la anestesia. Se puede
realizar con un jelco convencional (tipo 18 o diferente, dependiendo de la consistencia de lo que se vaya a extraer), y ese
jelco se conecta a la llave de tres vías, y esta va a ir conectada a una inyectadora (de 20 cc, por ejemplo).
8) Aspiración de la muestra: con la llave de tres vías y utilizando las conexiones de esta la para toma de líquido en jeringa
(gasometría y otras). No poner nunca la aguja en comunicación con el aire a través de la llave. Es importante que una vez
estemos incluidos en la pleura, no debemos dejar en contacto el jelco o la llave de tres vías con el aire ambiente, o sea, sin
cerrar, dichos implementos deben quedar cerrados e impedir el paso del aire. Si quedan abiertos el aire ambiente se va a
incluir dentro del espacio pleural y va a complicar al paciente.

9) Retirar la aguja (o pleurocath): movilizar con los dedos la zona de punción: para eliminar el posible trayecto creado
por la aguja de punción, volver a aplicar antiséptico y poner un apósito estéril. La pleurocath es la aguja con la que se hace
toracocentesis, ésta debe estar dentro del espacio pleural. Ese jelco a su vez debe ir conectado a la llave de tres vías y la
llave debe ir a conectada a una inyectadora de 20cc. La toracocentesis no se hace sin llave de tres vías, porque es la única
que garantiza el cierre del paso de aire ambiente.

Recordar: Colocar la anestesia sin incluirse en el espacio pleural, de superficial a profundo. El jelco con el cual se va a
realizar el drenaje si va a entrar al espacio pleural. Se conecta la llave de tres vías al jelco y a la inyectadora. Es importante
realizar correctamente la cura una vez se hace la extracción del jelco.

10) Posteriormente después del vaciamiento y toma de la muestra, se envía la muestra para su estudio (ya sea
bioquímico o microbiológico según lo que se sospeche). Solicitar:

✓ -pH
✓ -Bioquímica
✓ -Recuento celular.
✓ -Colesterol, triglicéridos, Ac. Hialurónico, creatinina.
✓ -Cultivo.
✓ -Tinción Ziehl-Nielsen, Lowenstein, Hongos, Legionella
 ✓ -Citología
✓ -Factor reumatoide y marcadores tumorales.

11) Auscultar al paciente y solicitar una radiografía de tórax (PA y L) para verificar mejoría y descartar posibles
complicaciones. Es conveniente que el paciente se mantenga en reposo durante las horas posteriores a la toracocentesis.

12) Realizar la cura correcta una vez retirado el jelco.

Contraindicaciones

✓ Trastornos hemorrágicos
✓ Tratamiento anticoagulante
✓ Existencia de diátesis o discrasia hemorrágica. Cualquier trastorno de la hemostasia.
✓ Ventilación mecánica a presiones elevadas
✓ Derrame de pequeño volumen (200-300 ml)
✓ Empiema, porque la colección suele estar tabicada y muchas veces drena al drenaje pleural (tubo de tórax) y no a
la punción debido a la densidad del líquido a extraer.
✓ Rotura diafragmática. Este tipo de pacientes tiene que ir a quirófano para que les corrijan el defecto diafragmático
primero.
✓ Infección cutánea en el sitio de la punción, entonces se aborda por otro sitio diferente, por ejemplo, la cara lateral
con línea media axilar.
✓ Insuficiencia cardiaca, porque al compensar la insuficiencia cardiaca los derrames mejoran.
✓ Sospecha de mesotelioma pleural (posibilidad de siembra de células tumorales en el trayecto de la punción)
✓ Falta de colaboración por parte del enfermo, porque no tolera la posición que debe adoptar por causa de la
dificultad respiratoria o falta de colaboración si es un paciente psiquiátrico.
✓ Hemotórax
Complicaciones

✓ Neumotorax (hasta 10-15%), por no cerrar la llave de tres vías, por ejemplo.
✓ Hemotorax, por punzar un vaso y que ésta sangre ingrese al espacio pleural.
✓ Dolor
✓ Obstrucción de la aguja, por la densidad del líquido que se esté extrayendo.
✓ Embolo de aire
✓ Edema pulmonar no cardiogénico
✓ Punción, laceración pulmonar
✓ Punción accidental de hígado, bazo, riñón o lesión diafragmática. Cuando se ingresa al espacio pleural se vence
una resistencia al entrar al espacio, ahí se detiene la punción para no lacerar el pulmón.
✓ Infección iatrogénica, por mala técnica de asepsia y antisepsia.
✓ Siembra de células tumorales/ gérmenes en el trayecto de punción.