Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos

Carlos Ferrero Coloma

▪ La mortalidad en las unidades de críticos de la infección intraabdominal es del 23
%.
▪ 5’8-10% de los ingresos en críticos.
▪ 20% de los ingresos por infección.
▪ Aumento de las IIA postoperatorias.
▪ El éxito del tratamiento es multifactorial y la mejor pauta antibiótica puede
fracasar si el control del foco es deficiente o difícil de conseguir.
▪ La elección del antibiótico debe ser adecuada a la flora causante de la infección
intraabdominal, precoz y dosificada atendiendo a sus perfiles farmacocinéticos
y farmacodinámicos en función de la situación hemodinámica del paciente y su
comorbilidad, ajustando la duración del tratamiento.
▪ PERITONITIS PRIMARIA
▪ Sin alteración macroscópica
▪ Monobacteriana

▪ PERITONITIS SECUNDARIA
▪ Perforación de víscera hueca
▪ Mixta (cocos grampositivos, enterobacterias y microorganismos anaerobios)
▪ Antibióticos y control del foco

▪ PERITONITIS TERCIARIA
▪ Infección intraabdominal “posinfección”
▪ Posquirúrgicos, ingresados en la críticos, infecciones a distancia,…
▪ Cocos grampositivos resistentes (Staphylococcus coagulasa-negativo y Enterococcus
spp.), Candida spp. y bacilos gramnegativos no fermentadores.
▪ No es lo mismo que una IIA mal tratada.
▪ En la infección intraabdominal comunitaria
▪ Bacilos Gram negativos (E. coli 25-30%)
▪ Anaerobios (Bacteroides Fragilis 8,6-14,3%)
▪ Cocos Gram positivos (Enterococcus spp. 4,7%)
▪ En la infección intraabdominal nosocomial
▪ E. coli (22%)
▪ Bacteroides Fragilis (5,5%)
▪ Enterococcus (17 %).
▪ En la peritonitis postoperatoria con antibioterapia previa hay cultivos positivos para
microorganismos con un patrón de resistencias muy elevado
▪ E. Coli BLEE (19%)
▪ Klebsiella spp. BLEE (24%)
▪ SARM (26%)
▪ Candida spp.
▪ Albicans 60% (90% S a Fluconazol)
▪ Acinetobacter, E. Faecium, entre otros.
▪ En pacientes adultos no sometidos a laparotomía inmediata, el TAC es de elección para
determinar la presencia de una IIA y su fuente (A-II).
▪ No necesario imagen en caso de perforacion en paciente crítico si eso demora el tratamiento.
(Opinión de expertos)
▪ Sin recomendaciones respecto a la determinación de marcadores biológicos
▪ Factores clínicos de predicción de fracaso de control del foco de la IIA
▪ Retraso en la intervención inicial (>24 h).
▪ Gravedad de la enfermedad (APACHE II ≥15).
▪ Edad avanzada.
▪ Comorbilidad y grado de disfunción orgánica.
▪ Bajo nivel de albúmina.
▪ Estado nutricional deficiente.
▪ Peritonitis difusa.
▪ Incapacidad de lograr el desbridamiento adecuado o control del foco.
▪ Presencia de malignidad.
▪ Los pacientes deben ser sometidos a un rápido restablecimiento del volumen
intravascular (A-II).
▪ Para los pacientes con shock séptico, la reanimación debe comenzar de inmediato
en cuanto la hipotensión arterial se identifica (A-II).
▪ Tan pronto como sea posible (sala de emergencia/quirófano en caso de shock
séptico).
▪ Mantener niveles adecuados de antimicrobianos durante la intervención de
control del foco, por lo que pueden necesitarse dosis adicionales durante el
procedimiento (A-I).
▪ El tratamiento de las IIA debe basarse prioritariamente en el control quirúrgico
del foco de la infección (A-I), dado que su retraso se asocia a una mayor
mortalidad.
▪ Cuando sea posible, en caso de paciente estable, el drenaje percutáneo de los
abscesos y/o colecciones es preferible a la cirugía (B-II).
▪ En pacientes con peritonitis grave, la re-laparotomía no se recomienda en
ausencia de hipertensión intraabdominal (A-II).
▪ Considerar relaparatomia tras 4-5 días sin mejoría.
▪ Toma de cultivos del foco de infección en el momento de la intervención
quirúrgica (A-II).
▪ Los hemocultivos no proporcionan información clínicamente relevante para los
pacientes con IIA-comunitaria y por lo tanto, no están recomendados de rutina en
estos pacientes (B-III).
▪ Para las IIA-comunitarias, no hay ningún valor demostrado en la obtención de la
tinción de Gram de rutina del material infectado (C-III).
▪ Leve-moderada: SIRS definido por la presencia de 2 o más de los siguientes
criterios:
▪ Temperatura axilar >38 o <36
▪ Frecuencia cardiaca >90lpm
▪ Frecuencia respiratoria >20rpm
▪ Recuento leucocitario >12.000 o < 4.000 o >10% cayados
▪ Con lactato venoso < 2mmol/l.

▪ Grave:
▪ Cuatro criterio SIRS o
▪ SIRS con fallo de un órgano (sepsis grave), hipotensión que precise fármacos vasoactivos
(shock séptico) o lactato venoso >2mmol/l
 LEVE
MODERADA
IDSA ESPAÑA HGUA

Monoterapia: Sin FR de mala evolución: Sin FR de mala evolución:

Cefoxitina, ertapenem,
moxifloxacino, tigeciclina
y ticarcilina-a. clavulánico.
Combinación:
Cefazolina, cefuroxima, ceftria
xona, cefotaxima,
ciprofloxacino o levofloxacino
cada uno en combinación con
metronidazol.
Amoxicilina-clavulánico o
Cefalosporina 3ªG +
Metronidazol o Ertapenem,
Aztreonam o Gentamicina +
metronidazol
Con FR de mala evolución:
Ertapenem, Tigeciclina
Cefalosporina 3ªG +
Metronidazol
Alergías B-L: Gentamicina o
aztreonam + metronidazol
Con FR de mala evolución:
Ertapenem
Alergia B-L: Tigeciclina*

*Tigeciclina: Warning FDA en relación al aumento de mortalidad en meta-análisis de los ensayos clínicos.
Sólo utilizar si no hay alternativa disponible. En antecedentes de alergia a beta-lactámicos se recomienda
contactar con Alergias para evaluación y confirmacioń.
 GRAVE
IDSA ESPAÑA HGUA

Monoterapia: Sin FR de mala evolución: Sin FR de mala evolución:

Imipenem-cilastatina,
meropenem, doripenem o
piperacilina-tazobactam.
Combinación:
Cefepime, ceftazidima,
ciprofloxacino o levofloxacino
cada uno en combinación con Imipenem o Meropenem o
metronidazol
Piperacilina-tazobactam ±
Fluconazol/Candina
Alergia BL: Tigeciclina ±
Fluconazol/Candina
Con FR de mala evolución:
Tigeciclina ±
Fluconazol/Candina*
Piperacilina-tazobactam ±
Fluconazol/Candina*
Alergías B-L: Tigeciclina
Con FR de mala evolución:
Imipenem o Meropenem ±
Fluconazol o Candina
Alergia B-L: Tigeciclina +
Amikacina +
Fluconazol/Candina*

*Fluconazol/Candina: Cobertura hongos en afectación tracto gastrointestinal superior. Candina si

inestabilidad hemodinámica o shock séptico, fluconazol si clínicamente estable.
 IIA NOSOCOMIAL POSTOPERATORIA
IDSA ESPAÑA HGUA

Dependiente de la flora local Sin FR de mala evolución: Sin FR de mala evolución:

Piperacilina-tazobactam ± Piperacilina-tazobactam +/ -
Fluconazol/Candina Fluconazol/Candina

Alergia BL: Tigeciclina1 ± Alergías B-L: Tigeciclina +

Fluconazol/Candina Amikacina ±
Fluconazol/Candina
Con FR de mala evolución:
Imipenem1 o Meropenem o Con FR de mala evolución:
Tigeciclina1 ± Imipenem o Meropenem +
Fluconazol/Candina Vancomicina
(Linezolid/dapotomicina) ±
Fluconazol/Candina

1.En pacientes con riesgo de infección por P. aeruginosa o en aquellos que presenten shock séptico es preciso añadir un
farmaco antipseudomónico específico como amikacina, ceftazidima o cefepima. Debe contemplarse la administración de
colistina en aquellos pacientes tratados previamente con un antibiótico con actividad antipseudomónica y que presenten
persistencia o recidiva de la infección intraabdominal.
 Organismos
vistos en Ceftazidima o
Piperacilina-
infecciones Carbapenems cefepime, más Aminoglucosido Vancomicina
nosocomiales Tazobactam metronidazol
locales
<20% de Recomendado Recomendado No No No
Pseudomona recomendado recomendado recomendado
aeuroginosa
resistente,
Enterobacterias
BLEE,
Acinetobacter y
otro BGN MR
Enterobacterias Recomendado Recomendado No Recomendado No
BLEE recomendado recomendado

>20% Recomendado Recomendado No Recomendado No

Pseudomonas recomendado recomendado
resistentes a
ceftazidima
(HGUA 9%)
SAMR No No No No Recomendado
recomendado recomendado recomendado recomendado
FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS ESPECIFICOS EN TRATAMIENTO
IIA
Enterobacterias BLEE • Hospitalización previa (>15 - Carbapenem (incluido
días) ertapenem)
• Comorbilidad: DM, Tx Renal, E. - Tigeciclina
Hepática avanzada, ITUs de
repetición
• Administración previa ATB (<3
meses)
• SNG
• Endoscopia terapéutica
• Infección previa E. BLEE
Pseudomonas • IIA nosocomial - Imipenem/Meropenem o
• ATB previo - Piperacilina-Tazobactam o
• Neutropenia - Ceftolozano-tazobactam +
• CPRE/Drenaje vía biliar metronidazol
Enterococo • Inmunodeprimidos +
• Receptores de tx de órgano Daptomicina o
sólido Linezolid o
• Tratamiento de rescate IIA Vancomicina
• Valvulopatía u otro factor de
riesgo de endocarditis
• Origen colonico o
postoperatorio
Candida • IIA postoperatorio de foco +
gastroduodenal Fluconazol o candina (en caso de
• Presencia de levaduras en shock septico o uso previo de
tinción gram azoles)
• Si ≥ 3 puntos: Cirugía (1), NPT
(1), colonizacion multifocal (1),
sepsis gave (2)
▪ Perfusión extendida/continua
▪ No ha demostrado beneficios claros.
▪ Más facilidad para alcanzar las concentraciones adecuadas
▪ No se traduce en beneficio clínico en TODOS los pacientes.
▪ Más probabilidad de beneficio en:
▪ Pacientes críticos cuya situación fisiopatológica conduce a alteraciones
▪ Pacientes con infecciones por bacterias multirresistentes con CIM elevadas (especialmente
gramnegativos como enterobacterias productoras de carbapenemasas, y Acinetobacter y
Pseudomonas aeruginosa multiresistentes)
 ANTIBIOTICO DOSIS INICIAL DOSIS PRIMERAS 24-48 H DOSIS POSTERIOR
Cefotaxima 2g 6-8 g/d en PC 1-2 h/8 h en PE
Meropenem 2g 6 g/d en PC 1-2 h/8 h en PE
Ceftriaxona 2g 1 g/12 h 1 g/12-24 h en PE
GTIPO 2015: IIA GRAVE O CON SHOCK SEPTICO

Piperacilina-tazobactam 4-(0.5) g 16 g/d en PC 4,5 g/6-8 h en PE

Ciprofloxacino 1g 500 mg/12h 500 mg/24 h
Levofloxacino 600 mg 400 mg/12h 400 mg/24 h
Fosfomicina 4g 200-300 mg/kg/d en PC 2 g/5 h en PE
Tigeciclina 200 mg 100 mg/12 h 50-100 mg/12 h
Metronidazol 1-1’5 g 500 mg/6 h 500 mg /6-8 h
Amikacina 25 mg/kg 20 mg/kg/d Considerar retirada o
ajuste según
Gentamicina 7-9 mg/kg 7 mg/kg/d concentración
Colistina 6-9 MU 4’5 MU/12 h 4’5 MU/12 h
Linezolid 600 mg 600 mg/8 h 600 mg/12 h
Daptomicina 10 mg/kg de P. total 8-10 mg/kg/dia 6-8 mg/kg/d
Vancomicina 20 mg/kg de P. total 15-20 mg/kg/8-12 h Dosis ajustada
Teicoplanina 12-15 mg/kg de P. total 8-12 mg/kg/d 8 mg/kg/d
Clindamicina 900 mg 600 mg/6 h 600 mg/8 h
Paciente con shock septico e infeccion grave debe guiarse mediante cultivos. Los diferentes estudios
Indican un tiempo medio en torno a los 15 días
▪ El tiempo es fundamental: el control del foco quirúrgico y el inicio del tratamiento
atb debe ser lo más precoz posible
▪ No hay que olvidar la toma de cultivos durante la intervención quirúrgica
▪ El tratamiento empírico esta determinado por:
▪ Origen de la infeccion (comunitaria o nosocomial)
▪ Gravedad
▪ Factores de riesgo
▪ Ecología

▪ Valora la presencia de resistencias, hongos o nuevo control quirúrgico en caso de

fallo en el tratamiento
▪ Protocolo infeccion intraabdominal. Comision de infecciones. Hospital General Universitario de Alicante
▪ Guirao X, Arias J, Badia JM, Garcia-Rodriguez JA, Mensa J, Alvarez-Lerma F, Borges M, Barberan J, Maseda E, Salavert
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▪ Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O’Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP,
Eachempati SR, Gorbach S, Hil ker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG (2010) Diagnosis and man- agement
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