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PALUDISMO
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PALUDISMO GRAVE
- Trastornos de conciencia o coma
- Acidosis metablica
- Anemia hemoltica severa - normoctica, n-crmica
- Hemoglobinuria
- Insuficiencia renal
- Ictericia
- Edema pulmonar / Distress respiratorio
- Hipoglucemia
- Hipotensin arterial / Shock
- Sangrado / Coagulacin intravascular diseminada
- Convulsiones
PREVENCION PRIMARIA no se soluciona con medicamentos
Saneamiento ambiental y erradicacin del vector.
Agua potable y cloacas
Vivienda digna, limpia, saludable. Mosquiteros.
No hacinamiento
Ingreso familiar
Educacin - general, y para la salud. Participacin.
Derecho a un medio ambiente y a una vida sana
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
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QUIMIOPROFILAXIS
TTO DE INFECCION ESTABLECIDA
ETAPAS PRIMARIAS Y HEPTICAS LATENTES. GAMETOCITOS.
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
QUIMIOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO
CLOROQUINA
Riesgo fetal D
Ha sido de eleccin para el tratamiento de P. falciparum, pero su utilidad se vio alterada por la resistencia. Sigue
utilizndose para reas endmicas donde el P. falciparum es sensible a cloroquina y para infeciones por otras
especies de Plasmodium.
Qumica y farmacocintica
La cloroquina es un esquizonticida sanguneo muy eficaz. Eficacia moderada contra los gametocitos de P. vivax, P.
ovale y P. malariae, pero NO contra P. falciparum.
No tiene actividad frente a la etapa heptica.
Mecanismo de accin la cloroquina podra concentrarse en las vacuolas de alimento del parsito e impedir la
biocristalizacion del hemo (interfieren en la desintoxicacin del hemo, se acumula hemo libre). A partir de
hemoglobina se produce hemozoina (pigmento paldico). Los parsitos se destruyen por lesin oxidativa de las
membranas.
Resistencia muy frecuente en cepas P. falciparum e infrecuente (pero en aumento) en P. vivax.
Mutacin en el transportador PfCRT (resistencia).
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
Aplicaciones clnicas
Efectos adversos
Nusea
Disforia
Prurito
Hipotensin
Retinopata,
Agranulocitosis
Hepatitis
Miopata
Cardiotxica ensanchamiento QRS, alteracin de ondas T
Contraindicaciones y precauciones
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
Qumica y farmacocintica
Son esquizonticidas sanguneos de accin muy rpida contra todos los parsitos paldicos. No tienen efecto contra la
etapa heptica.
Mecanismo de accin produccin de radicales libres que sigue al desdoblamiento del puente de endoperxido de
artemisinina catalizado por el hierro en la vacuola alimenticia del parsito o la inhibicin de una ATP-asa de calcio del
parsito.
Se absorben con rapidez y alcanzan concentraciones plasmticas en 1 a 2 hs, con semividas de 1 a 3 hs luego de la
administracin oral.
Buena BD oral. Artemeter IM: lento, variable
Artemisinina, artesunato y artemeter se metabolizan a dihidroartemisinina.
Aplicaciones clnicas
Efectos adversos
Neutropenia
Anemia
Hemolisis
Elevacin de enzimas hepticas
Anafilaxia
Urticaria
Fiebre
Precauciones
La OMS recomienda las formulaciones combinadas a base de artemisinina para el tratamiento del paludismo
por P. falciparum no complicado durante el 2 y 3 trimestre del embarazo, artesunato o quinina IV para el
paludismo grave durante el 1 trimestre, y artesunato IV para paludismo grave en 2 y 3 trimestres.
QUININA Y QUINIDINA
Son aun la primera opcin para el tratamiento del paludismo grave por P. falciparum.
Qumica y farmacocintica
Quinina es un esquizonticida muy eficaz, de accin rpida, contra las 4 especies de plasmodium que infectan al
humano.
Es gametocida de P. vivax y P. ovale pero no acta sobre P. falciparum.
No posee actividad contra la etapa heptica.
Se desconoce el mecanismo de accin.
Ya existe resistencia a la quinina en el sureste de Asia.
Aplicaciones clnicas
Dihidrocloruro de quinina o gluconato de quinina deben administrarse por via IV de manera lenta, o en una solucin
diluida por via IM.
La quinidina puede administrarse en dosis fraccionadas o por goteo IV contnuo. (Siempre comenzar con dosis inicial
de carga para alcanzar concentraciones plasmticas ptimas).
Administrar bajo vigilancias por CARDIOTOXICIDAD.
Sulfato de quinina como primera eleccin para infeccin por P. falciparum no complicado (excepto cuando es en una
regin cloroquina sensible).
Suele utilizarse con un segundo frmaco (doxiciclina o clindamicina) para reducir el tiempo de uso de la quinina (a 3
das) y limitar su toxicidad.
Quimioprofilaxis
No se utiliza por sus efectos txicos. (Aunque es eficaz en una dosis diaria de 325 mg).
Babesiosis
Efectos adversos
Quinina:
Hipoglucemia
Hipotensin
Arritmia
Vmito
Cinconismo acufenos, cefalea, nuseas, mareo, rubefaccin y alteraciones visuales.
Trombocitopenia
Alteraciones visuales
Parlisis neuromuscular
Hemlisis
Paludismo hemoglobinrico: reaccin de hipersensibilidad que cauda una afeccin grave, infrecuente con
hemolisis intensa y hemoglobinuria en pacientes tratados con quinina.
Quinidina
Hipotensin
QTc
QRS
Arritmias
Presentaciones
Suspender el tratamiento si se presentan signos de cinconismo grave, hemlisis o hipersensibilidad. Usar con
precaucin en pacientes con problemas cardiacos.
La absorcin de la quinina/quinidina puede verse alterada con anticidos que contengan aluminio.
Debe reducirse la dosis en caso de insuficiencia renal.
MEFLOQUINA
Muy eficaz para el tratamiento de P. falciparum resistentes a cloroquina. Los efectos txicos son un gran problema.
Qumica y farmacocintica
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
Potente actividad esquizonticida contra P. falciparum y P.vivax (no activa contra etapas hepticas ni gametocitos).
No se conoce mecanismo de accin.
La resistencia es infrecuente, pero se relaciona con resistencia a quinina y halofantrina (qumicamente la mefloquina
se parece a la quinina).
Aplicaciones clnicas
Quimioprifilaxis
Para todas las cepas de plasmodium (en especial falciparum). Se recomienda su uso en todas las regiones endmicas,
excepto las que son cloroquina sensibles.
Tratamiento
til para tratar paludismo por P. falciparum (no grave o complicado: en estos casos se prefiere quinina, quinidina o
artemisinina).
Artesunato + mefloquina es la combinacin recomendad por la OMS para el tratamiento del paludismo no
complicado.
Efectos adversos
Nusea
Mareos
Disforia
Alter mentales
Insomnio
Disociacin
Pesadillas
Convulsiones
Encefalopata
Modifica la conduccin cardaca, arritmias y bradicardia.
Contraindicaciones y precauciones
HALOFANTRINA Y LUMEFANTRINA
La HALOFANTRINA es eficaz contra las etapas eritrocticas de los 4 tipos de plasmodium.
Su absorcin por va oral es variable, aumenta con la ingesta de alimentos.
Concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a las 16 hs y la semivida de eliminacin es de 4 das.
Se excreta por heces.
No se conoce su mecanismo de accin.
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
3 dosis de 500 mg cada 6 hs, repetidas en una semana tiene eficacia rpida. Pero la absorcin es ineficaz y
tiene efectos cardiotxicos. (a quienes les dan esto??? Tropas militares!)
No debe usarse para quimioprofilaxis.
Efectos adversos
Dolor abdominal, diarreas, vmitos, tos, exantema, cefalea, prurito y elevacin de enzimas hepticas.
ALTERACION DE LA CONDUCCION ELECTRICA DEL CORAZON! Prolongacin de QT y PR dosis dependiente.
Contraindicada en embarazo.
La LUMEFANTRINA se comercializa en combinacin con ARTEMETER (en dosis fija), se utiliza como tratamiento de
primera eleccin en infecciones por P. falciparum en muchos pases.
La lumefantrina cuando se combina con artemeter tiene una semivida de 4 das.
La absorcin oral es muy variable y mejora con los alimentos. (no tiene los efectos adversos de la halofantrina, por lo
cual puede darse con alimentos ricos en grasas para maximizar su eficacia antipaldica).
Se administra 2 veces al da durante 3 das.
Efectos adversos
Prolongacin del QT (sin riesgos de arritmias peligrosas como la halofantrina), cefalea, mareo, exantema, prurito y
alteraciones digestivas.
Qumica y farmacocintica
PIRIMETAMINA alcanza concentraciones plasmticas mximas en 2-6 hs, se une a protenas plasmticas y tiene
una semivida de eliminacin de 4 das. Una vez a la semana alcanza para quimioprofilaxis.
Es metabolizada en forma amplia antes de la excrecin.
PROGUANILO alcanza concentraciones plasmticas mximas en 5hs y tiene una semivida de eliminacin de 16 hs.
Administrar todos los das para quimioprofilaxis.
Es un profrmaco, el metabolito activo es el CICLOGUANILO.
Combinacin fija de pirimetamia (25 mg) + sulfadoxina (500 mg) se absorbe bien. Concentraciones
plamaticas mximas en 2-8 hs. Se excreta enteramente por rin. Semivida promedio 170 hs.
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
Aplicaciones clnicas
Quimioprofilaxis
Cloroquina (500 mg por semana) + proguanilo (200 mg por da) ya no se recomienda por resistencia.
Pirimetamina + sulfadoxina o bien Primietamina + sulfona-dapsona son eficaces contra parsitos sensibles, en
dosis semanal. (ya no se recomienda por resistencia y toxicidad).
TMS se utiliza para tratamiento profilctico diario para pacientes con VIH en pases subdesarrollados.
Para pacientes con riesgo elevado sea cual fuese su estado de infeccin sulfadoxina + pirimetamina. Beneficios:
dosis simple y actividad prolongada. Buena para mujeres embarazadas y nios pequeos.
Dosis nicas en 2 y 3 trimestre del embarazo y dosis mensuales en nios que vivne en regiones con paludismo
estacional.
Toxoplasmosis
Pirimetamina + sulfadiacina es el tratamiento de primera opcin para infeccin aguda, congnita y enfermedad en
pacientes inmunodeficientes.
En inmunodeficientes el tratamiento es con dosis altas, por lo cual hay que dar acido folnico para limitar la
mielosupresin.
La sulfadiacina es toxica, el reemplazo con cloindamicina es una opcin eficaz.
- Efectos adversos
Anemia macroctica
Pancitopenia
Infiltrados pulmonares
Suldafoxina + pirimetamina posible sndrome de Stevens-Johnson y NET.
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PRIMAQUINA
Frmaco de eleccin para erradicar las formas hepticas latentes de P. vivax y P. ovale, a la vez que puede usarse en
su quimioprofilaxis.
Qumica y farmacocintica
Es activa contra las etapas hepticas de todos los plasmodium. Es el nico que erradica los hipnozoitos de los P. vivax
y P. ovale.
Tiene actividad gametocida y tambin leve actividad contra los parsitos en etapa eritroctica.
Se desconoce el mecanismo de accin de la primaquina.
Aplicaciones clnicas
Tratamiento del paludismo agudo por P.vivax y P. ovale
Cloroquina para erradicar formas eritrocitarias y primaquina para los hipnozoitos hepticos y evitar recadas.
Tener en cuenta la concentracin de G6PD del paciente antes de administrar primaquina. Si son normales se trata
durante 14 das.
Accin gametocida
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
1 sola dosis de primaquina (45 mg de sal base) para que los gametocitos del P. falciparum no sean infectantes para
los mosquitos. No es de utilidad clnica en los pacientes, interrumpe la transmisin.
Efectos adversos
Nusea
Vmito
Diarrea
Hemlisis (G6PD-def)
Dolor abdominal
Metahemoglobinemia manifestada por cianosis
Contraindicaciones y precauciones
ATOVACUONA
Se recomienda para tratar y prevenir el paludismo en combinacin con proguanilo.
Aprobada por la FDA para tratar neumona por P. jiroveci leve a moderada.
Se administra solo por va oral.
Biodisponibilidad baja e irregular, su absorcin aumenta con la ingesta de alimentos ricos en grasa. (Tomar con las
comidas).
Se une notablemente a protenas y tiene una semivida de 2 a 3 das.
Se elimina mayormente sin cambios por las heces.
Mecanismo de accin altera el transporte de electrones en las mitocondrias de los parsitos.
Activa contra esquizontes en los tejidos y eritrocitos.
Se puede suspender tan solo 1 semana despus de la exposicin en la quimioprofilaxis (mefloquina o doxiciclina no
tienen actividad contra los esquizontes y deben administrarse durante un mayor lapso de tiempo).
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
Combinacin fija de atovacuona (250 mg) + proguanilo (100 mg) es muy eficaz para el tratamiento y prevencin del
paludismo por P. falciparum.
Quimioprofilaxis 1 toma diaria.
A diferencia de mefloquina y doxiciclina, se necesita un tiempo ms breve de tratamiento antes y despus del
perodo de riesgo de contagio.
El esquema combinado es ms caro!!
Neumona por Pneumocystis jiroveci tratamiento alternativo al TMS. Dosis estndar de 750 mg ingerida
con los alimentos, 2 veces al da durante 21 das.
Efectos adversos
Dolor abdominal
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Cefalea
Exantema
Elevacin de enzimas hepticas
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]
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Luciana N. Jimnez [Katzung-Goodman 2015]