Neutropenia febril en pediatra

Jorge Prez Matera, MD

Infectlogo pediatra
Hospital Universidad del Norte
Hospital Nio Jess de Barranquilla

Introduccin
El concepto de neutropenia y fiebre (NF) fue
introducido hace 40 aos por Bodey y colaboradores, quienes establecieron que en pacientes con
cncer aumentaba significativamente la incidencia
de infecciones severas cuando tenan bajo nmero
de neutrfilos circulantes.
La presencia de fiebre asociada a un conteo de
neutrfilos bajos constituye una verdadera urgencia
infectolgica, dado que las complicaciones infecciosas en este tipo de pacientes representan una
importante morbilidad y mortalidad, motivo por
el cual es necesario realizar una rpida evaluacin
e instauracin de antibiticos de amplio espectro.
Teniendo en cuenta que ms de la mitad de
los episodios de NF son debidos a infecciones
bacterianas (por hallazgos clnicos y/o microbiolgicos) y ante la dificultad de detectar datos
de alarma en la primera evaluacin del nio, es
fundamental que los pediatras en su prctica
clnica conozcan las estrategias diagnsticas y
teraputicas utilizadas en este tipo de pacientes,
dentro de las cuales se destaca la instauracin de
antibioticoterapia emprica, previa toma de cultivos, cuya aplicacin se encuentra ampliamente
protocolizada a nivel mundial.
En los ltimos aos, se ha demostrado que los
pacientes oncohematolgicos con neutropenia y
fiebre no son un grupo homogneo, por lo que
actualmente se categorizan de acuerdo con el

riesgo (alto o bajo) de sufrir infecciones severas,

bacteriemia y/o sepsis. Aquellos que cumplen criterios de bajo riesgo podran recibir un tratamiento
antibitico domiciliario, de menor espectro, ms
corto e, incluso, por va oral, en contraste con los
de alto riesgo, que requieren un manejo mucho
ms complejo e intrahospitalario.

Definicin
Para considerar un paciente como neutropnico febril, tendremos en cuenta las siguientes
definiciones:
Neutropenia: recuento absoluto de neutrfilos
(RAN) en sangre perifrica de menos de 500/mm3
o entre 500 y 1.000/mm3 con tendencia a una
cada brusca del RAN en las siguientes 48 horas.
La neutropenia profunda o muy severa implica
neutrfilos de menos de 100/mm3.
Fiebre: registro de un pico febril mayor de
38,5C o dos mayores a 38C en un intervalo no
menor a una hora, tomados en axilas.

Epidemiologa
La neutropenia febril es una entidad comn
en nios afectados con enfermedades oncohematolgicas durante el manejo con quimioterapia.
En pediatra, la leucemia linfoblstica aguda y
los linfomas son las patologas ms comunes y
requieren mltiples ciclos con inmunosupresores. Estos pacientes presentan en promedio seis
CCAP Volumen 12 Nmero 3

33

Neutropenia febril en pediatra

episodios de NF durante dos aos de tratamiento.

Cuando son tratados adecuadamente, el 60-70%
de estos nios son curados, pero tan solo 1 de
cada 5 de los nios del mundo se benefician con
una terapia adecuada.
Los nios con neutropenia febril pueden
presentar infecciones virales, bacterianas y
fngicas, siendo las bacterias las responsables
de las complicaciones infecciosas ms frecuentes
y tempranas. Aproximadamente el 50% de los
pacientes con NF tiene una infeccin establecida
u oculta y, entre el 10 al 30%, cursa con bacteriemia. Las infecciones virales inciden en estos
nios segn el grupo etario y la estacionalidad.
Las infecciones fngicas son caractersticas en
los cuadros de neutropenia prolongada (ms de
una semana de duracin).
Las fuentes primarias de las infecciones son la
mucosa del tracto gastrointestinal, lesionada por
la quimioterapia, y la piel o tejidos lesionados por
procedimientos (ej., venopuncin).
Distintos factores predisponen al desarrollo de
infecciones severas que pueden llevar incluso a la
muerte en este grupo de pacientes; la neutropenia
severa o profunda es el principal factor de riesgo;
adems, su duracin, la agresividad y el tiempo
transcurrido de la quimioterapia, hospitalizaciones,
procedimientos invasivos e infecciones previas
tambin son determinantes.

Causas
La causa ms comn de la NF siguen siendo
los pacientes con cncer, de origen hematolgico
y/o tumores slidos, los cuales representan cerca
del 90% de los casos; de estos, la gran mayora requiere tratamiento inmunosupresor con
quimioterapia, lo que conlleva mayor riesgo de
presentar esta entidad patolgica sobreagregada.
No se debe olvidar que existen otras etiologas de NF, que, aunque representan un pequeo
porcentaje de la poblacin, tambin precisan
evaluacin diagnstica y teraputica adecuada.

34 Precop SCP

Entre estas, se destacan en pediatra:

1. Congnitas: neutropenia cclica, neutropenia severa
congnita o enfermedad de Kostmann y sndrome
de Chediak-Higashi.
2. Adquiridas: autoinmune, asociadas a colagenopatas,
dficit nutricional o inmunodeficiencias, hiperesplenismo e infiltracin medular.
3. Infecciosas:
Bacterianas (salmonelosis, shigelosis, tuberculosis,
sepsis grave).
Virales (parvovirus B19, VIH, VEB, CMV, sarampin,
VSR).
Parasitarias (leishmaniasis y paludismo).

4. Medicamentosas: ibuprofeno, antibiticos (penicilina, trimetoprim-sulfa y cloranfenicol), ranitidina,

fenitona y carbamazepinas.
5. Neonatales: prematurez, bajo peso, infecciones congnitas, sepsis y enterocolitis necrotizante.

Etiologa de las infecciones

El espectro de organismos causantes de infeccin en pacientes NF es variado y se relaciona con
la epidemiologa local y la complejidad de cada
institucin. En las ltimas dos dcadas, se han
observado cambios entre los agentes; estas modificaciones han obedecido a diversos factores: nuevos
tratamientos quimioteraputicos que inducen a
mucositis o neutropenia de mayor intensidad y
duracin, mayor sobrevida en los pacientes, mayor
implantacin de catteres venosos centrales (que
facilitan la entrada de la flora cutnea), mayor
nmero de procedimientos invasivos, hospitalizaciones prolongadas y presin selectiva por el
uso de antimicrobianos.
Las primeras publicaciones de infecciones en
NF registraban predominio de infecciones por
bacilos Gram negativos, tales como Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, con posterior descenso en la frecuencia
de estos patgenos y un aumento relativo de los
grmenes Gram positivos, (Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Streptococcus
grupo viridans). No es infrecuente encontrar
infecciones polimicrobianas.

Jorge Prez Matera

La variacin en la flora causante de las infecciones en NF ha venido acompaada de la emergencia

de nuevos patrones de susceptibilidad a antimicrobianos: Enterococcus spp. y Staphylococcus spp.
resistentes a vancomicina, Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilina y/o cefalosporinas de tercera
generacin, S. grupo viridans, con resistencia a
-lactmicos y bacilos Gram negativos productores
de -lactamasas de espectro extendido.
Las infecciones fngicas habitualmente se presentan como infecciones secundarias y solo el 5%
lo hace en el comienzo del episodio. La Candida spp.
(C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis), seguida de
Aspergillus spp. (A. fumigatus, A. flavus, A. niger), son
los hongos ms comunes. En los ltimos aos, se
ha reportado la aparicin de infecciones fngicas
emergentes resistentes a los antifngicos de uso
habitual (C. glabrata, Zygomycetes).
Los virus respiratorios, tales como el rinovirus,
virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza,
parainfluenza y metapneumovirus humano,
afectan a los pacientes con neutropenia febril de
acuerdo con la edad y las variaciones estacionales,
al igual que a nios inmunocompetentes. El virus
herpes simple afecta la boca y/o el tracto digestivo
en forma secundaria a la administracin de la
quimioterapia. Las reactivaciones de infeccin
por citomegalovirus no son frecuentes.
Los patgenos bacterianos ms comunes en
los pacientes neutropnicos febriles se presentan
en la tabla 1.
Tabla 1. Bacterias ms comunes en NF
Grmenes Gram
positivos

Grmenes Gram
negativos

Staphylococcus epidermidis

Escherichia coli

Staphylococcus
aureus, incluidos los
meticilinorresistentes

Klebsiella spp.

Enterococcus

Enterobacter spp.

Streptococcus viridans

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus pneumoniae

Citrobacter spp.

Streptococcus pyogenes

Acinetobacter spp.
Stenotrophomonas maltophilia

Fuente: Anales de pediatra.

Enfoque diagnstico
del nio neutropnico febril
Para poder tener xito en el manejo de los
nios con NF, dadas la gravedad y frecuencia
de las complicaciones infecciosas, es imperativo,
desde el momento en que los padres consultan,
hacer una historia clnica completa que incluya un examen fsico exhaustivo en bsqueda
de posibles focos infecciosos, utilizar ayudas
diagnsticas para aislar agentes etiolgicos y
detectar comorbilidades. Basados en este ejercicio, podemos realizar una categorizacin de
riesgo e instaurar la mejor terapia antimicrobiana
emprica posible.
En el interrogatorio inicial, debe quedar consignada la enfermedad de base y estadificacin,
terapias recibidas (quimioterapia y/o radioterapia), tiempo estimado de inmunosupresin y
neutropenia por parte de oncohematologa. As
mismo, es importante registrar hospitalizaciones
e infecciones previas, profilaxis o tratamientos
antibiticos recibidos, comorbilidades y complicaciones no infecciosas, y antecedentes epidemiolgicos personales o familiares relevantes.
Tanto en el examen fsico al ingreso como en
los subsiguientes debemos enfatizar en algunos
aspectos y recordar que los pacientes neutropnicos tienen poca posibilidad de focalizar, por lo
que todo signo, aun los menos aparentes, deben
ser tenidos en cuenta para mejorar el diagnstico
clnico. Solo el 50% de los pacientes presenta un
foco clnico claro al ingreso o evidente durante el
curso de la NF cuando recupera los neutrfilos.
Las infecciones de piel y tejidos blandos son las
ms frecuentes, seguidas por las respiratorias
(altas y bajas) y gastrointestinales.
En la piel, hacer nfasis en los pliegues,
perin, zonas de venopuncin e implantacin
de catteres, y todo sitio con prdida de la integridad cutnea. Ante la presencia de lesiones
en piel, debemos evaluar posibilidad de toma
de muestras para cultivos y/o biopsia. La boca
es un sitio donde con frecuencia se asientan
CCAP Volumen 12 Nmero 3

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Neutropenia febril en pediatra

infecciones (caries, abscesos odontgenos, aftas,

mucositis y gingivoestomatitis). Una minuciosa
auscultacin pulmonar, palpacin abdominal
e inspeccin del perin y regin perianal, as
como la fundoscopia, son claves para detectar
otras fuentes de infeccin.

Estudios complementarios
Los exmenes de laboratorios que se deben
solicitar durante la evaluacin inicial deben
incluir:
Hemograma completo con frmula diferencial/
extendido de sangre perifrica
Reactantes de fase aguda
Pruebas de funcin heptica
Pruebas de funcin renal
Cultivos:
Hemocultivos
Cultivos de catteres permanentes
Anlisis de orina y urocultivo
Cultivos en probables sitios de infeccin (de acuerdo con la clnica)

Otros anlisis (de acuerdo con la clnica)

Imgenes (de acuerdo con la clnica)

La evaluacin del hemograma completo es

fundamental para determinar la severidad de la
neutropenia y categorizar el riesgo de infeccin
o muerte (recuento de monocitos y plaquetas).
Los reactantes de fase aguda, como PCR y
procalcitonina elevadas, son predictores de alto
riesgo de IBI. Las pruebas de funcin heptica
se solicitan ante la sospecha de sepsis o comorbilidades (determinan riesgo de IBI o muerte).
Los niveles de urea, creatinina y electrolitos
en sangre se requieren para detectar nefrotoxicidad por quimioterapia u otros tratamientos.
Las muestras de orina deben ser tomadas sin
utilizacin de sondaje, dado el mayor riesgo de
bacteriemia asociada al procedimiento en los
huspedes inmunocomprometidos.
En todos los pacientes, es mandatorio extraer
mnimo dos muestras para hemocultivos,
en sitios diferentes de venopuncin, con un
intervalo no menor a 20 minutos. En nios con

36 Precop SCP

catteres implantables o semiimplantables, se

toman muestras de cada lumen del catter para
determinar bacteriemia asociada al catter (a
travs de tcnicas de hemocultivos cuantitativos
o de tiempos diferenciales) en forma simultnea
a los hemocultivos perifricos. El volumen de
sangre tomado y la proporcin con el medio
de cultivo (1:5 a 1:10), la utilizacin de los
mtodos automatizados para deteccin rpida
de microorganismos y una fluida comunicacin
con el microbilogo mejoran los aislamientos
microbianos en los cultivos.
Si se encuentran signos inflamatorios o
secrecin en sitio de implantacin de catteres
o cualquier otro tipo de lesin en piel susceptible de estudios microbiolgicos o patolgicos,
deben tomarse muestras. En los nios con
sintomatologa gastrointestinal, est indicado
realizar coproparasitolgico y coprocultivo. La
toma de muestra de lquido cefalorraqudeo
para citoqumico, citolgico, Gram y cultivos
solo se realiza en pacientes con compromiso
de sistema nervioso central.
La radiografa de trax de ingreso sigue siendo discutida. En la mayora de las instituciones
que atienden nios con NF, se toma como referencia para comparar con posteriores estudios,
si se requieren durante la hospitalizacin. En
pacientes con dolor abdominal sugestivo de
enteritis (tiflitis), es conveniente realizar Rx
simple de abdomen de pie, ecografa o TAC.
Otras imgenes diagnsticas se solicitarn
conforme con la evolucin clnica del paciente.

Categorizacin del
riesgo de los pacientes
Segn los estudios adelantados en la dcada
de 1980 por Talcott y Klastersky en adultos, en
los cuales evidenciaron la gran heterogeneidad de
los pacientes con neutropenia febril, se report
que no todos los episodios revisten la misma
gravedad o conllevan la misma mortalidad, por
lo que el enfoque teraputico se hace en funcin
de las caractersticas de la enfermedad de base

Jorge Prez Matera

y del riesgo de presentar complicaciones. Los

distintos estudios para la categorizacin del
riesgo en poblacin peditrica buscan identificar
los factores que predisponen a infeccin bacteriana invasiva (IBI), sepsis o muerte durante
los episodios de NF, y poder dar un manejo
proporcional a la gravedad determinada.
Dentro de los factores que debemos analizar
desde el ingreso del paciente, tenemos:
Neutropenia: la severidad y tiempo de duracin
estn directamente relacionados con mayor riesgo de infecciones. Los nios que presenten neutropenias profundas (RAN < 100/mm3 y RAM
< 100/mm3) y mayores de 7 a 10 das deben
ser categorizados como de alto riesgo. La valoracin por oncohematologa es indispensable
para calcular la duracin esperada de la neutropenia, con base en la quimioterapia instaurada
de acuerdo con la enfermedad subyacente.
Fiebre: registros trmicos superiores a 39C estn
asociados a mayor riesgo. Rackoff y colaboradores demostraron que la temperatura < 39C y el
RAM > 100/mm3 eran predictores de bajo riesgo.
Foco clnico: aquellos pacientes con foco establecido, tales como en infecciones en cara, cavidad
oral, perin o asociadas a catter central, tienen
mayor riesgo de mortalidad, as como aquellos
nios con signos clnicos de sepsis.
Bacteriemia: diversos grupos sealan la bacteriemia como un elemento determinante de alto
riesgo de complicaciones; hasta un 30% de los
nios NF en las diferentes series presentan bacteriemia. Rackoff y colaboradores establecieron
que los nios con registros altos de fiebre y neutropenia grave tenan mayor riesgo de padecer
bacteriemia. La mayor disponibilidad de equipos
automatizados para cultivos que emiten resultados en pocas horas (8-12 h) permite determinar
o descartar de forma precoz la bacteriemia como
factor de riesgo.
Comorbilidades: las complicaciones no infecciosas
incrementan sustancialmente el riesgo de mortalidad en los nios con NF. Las comorbilidades
ms frecuentemente observadas son: sangrados
incoercibles (aumentan hasta 300 veces el riesgo
de muerte), trastornos metablicos, dificultad

respiratoria, insuficiencia renal, insuficiencia

heptica, insuficiencia cardaca, hipertensin
arterial, trastornos del estado de conciencia e
hipertensin endocraneana, refractarios al tratamiento instituido.
Estudios complementarios: adems de la neutropenia, la trombocitopenia (plaquetas < 50.000/
mm3) y protena C reactiva (PCR) srica elevada
por encima de 90 mg/l se correlacionan de forma
significativa con mayor incidencia de infecciones bacterianas severas. Otros estudios, como
procalcitonina, interleuquinas (ej., IL-8) y factor
de necrosis tumoral, son de ayuda para hacer
diagnstico precoz de sepsis; sin embargo, solo
estn disponibles en algunas instituciones con
atencin de pacientes oncohematolgicos.
Otros factores por considerar como determinantes de
alto riesgo son: edad menor de un ao o mayor de
12, tipo de enfermedad de base (leucemia, tratamiento en fase de induccin, recadas, segundo
tumor) y episodio de NF intrahospitalario.

Pacientes con bajo riesgo de infecciones

bacterianas invasivas: se considera un paciente
de bajo riesgo de IBI cuando la expectativa de
neutropenia es menor a siete das, temperatura < 39C al ingreso, buen estado general,
sin celulitis del catter, perineal o de cara, sin
mucositis grave, gingivitis necrotizante o enteritis, sin bacteriemia, sin signos asociados de
comorbilidad, ausencia de CVC, enfermedad
de base en remisin, evidencia temprana de
recuperacin medular.
Pacientes con alto riesgo de infecciones
bacterianas invasivas: el ltimo consenso de
la Sociedad Latinoamericana de Infectologa,
publicado en el 2011, sintetiza la categorizacin
de los nios durante un episodio de NF como
alto riesgo de IBI, sepsis o muerte, si presenta
los siguientes factores:
Edad > de 12 aos.
Tipo de cncer: leucemia, enfermedad de base
en induccin, recada o segundo tumor.
Intervalo entre el trmino del ltimo ciclo de
quimioterapia y el inicio de la fiebre < 7 das.
Prediccin de duracin de la neutropenia > 7 das.
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Neutropenia febril en pediatra

Fiebre > 39C axilar.

Signos clnicos de sepsis.
Compromiso respiratorio y/o intestinal.
Comorbilidad asociada.
RAN 100/mm3.
RAM 100/mm3.
Recuento de plaquetas 50.000/mm3.
Protena C reactiva srica 90 mg/l.
Interleuquina-8 > 300 pg/ml.
Presencia de bacteriemia.

Diferentes investigadores han trabajado para

generar escalas de riesgo de IBI, sepsis o muerte
en nios NF, que han permitido simplificar el
manejo de aquellos pacientes de bajo riesgo. En
Latinoamrica, Santolaya y colaboradores implementaron hace ms de 20 aos un modelo para
predecir el riesgo de IBI en nios NF en Chile,
identificando cinco factores de riesgo (PCR > 90
mg/l, hipotensin, leucemia como tipo de cncer,
trombocitopenia < 50.000/mm3 y quimioterapia
reciente). La sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo de este modelo fue
del 92, 76, 82 y 90%, respectivamente.
En Argentina, Paganini y colaboradores, en
un estudio multicntrico prospectivo donde
incluyeron 981 pacientes y 1.520 episodios
de NF, validaron una escala de riesgo para

mortalidad incluyendo tres factores de riesgo,

a los cuales les asignaron diferentes puntajes:
1) enfermedad de base en estado avanzado (3 puntos), 2) comorbilidad (2 puntos) y 3) bacteriemia
(1 punto), categorizando como de alto riesgo a
los nios con un puntaje mayor de 4. La escala
mostr alta sensibilidad, especificidad y valor
predictivo negativo.

Manejo emprico inicial de

nios con NF
La instauracin rpida del tratamiento antimicrobiano es determinante en la evolucin
satisfactoria de los pacientes y, a su vez, para
evitar la mortalidad asociada al retraso en el
tratamiento de los pacientes que tienen una
infeccin grave.
La seleccin de la terapia emprica inicial se
basa en la evaluacin clnica al ingreso, la categorizacin del riesgo del paciente y la epidemiologa
de cada institucin; debe incluir antibiticos
de amplio espectro, de baja toxicidad y costobenficos. Los pacientes categorizados como de
alto riesgo siempre deben ser hospitalizados para
terapia endovenosa, mientras que los nios de
bajo riesgo pueden recibir una terapia secuencial
parenteral-oral ambulatoria (algoritmo 1).

Algoritmo 1

Neutropenia y fiebre
Categorizacin del
riesgo de IBI o sepsis

Con sepsis o riesgo de

infecciones por S. aureus o S.
Pneumoniae resistente
-lactmico antipseudomonal
o carbapenem + amikacina +
vancomicina
Fuente: elaborado por el autor.

38 Precop SCP

Alto riesgo

Bajo riesgo

Hospitalizado

Parenteral: ambulatorio vs.

hospitalizado
Sin sepsis

Monoterapia: -lactmico
antipseudomonal o
carbapenem

Ceftriazone con o sin

amikacina

Terapia combinada:
-lactmico antipseudomonal
o carbapenem + amikacina

Jorge Prez Matera

Opciones teraputicas para

pacientes de alto riesgo

El uso de la vancomicina est limitado a las siguientes situaciones:

Evidencia clnica de sepsis o de compromiso

Existen diferentes opciones exitosas, siendo

un -lactmico (cefalosporinas de tercera y cuarta
generacin) combinado con un aminoglucsido
el esquema ms experimentado.

1. Monoterapia

hemodinmico.
Sospecha de infecciones asociadas a catteres
centrales.
Infecciones osteoarticulares, endocarditis e infecciones de piel y tejidos blandos (en reas con tasa
de S. aureus meticilinorresistente de la comunidad
mayor del 15%).

El uso de las cefalosporinas de tercera generacin con accin antipseudomnica (ceftazidima),

cefalosporinas de cuarta generacin, penicilinas
antipseudomnicas (piperacilina/tazobactam o
ticarcilina/cido clavulnico) y carbapenmicos
como monoterapia ha demostrado ser exitoso en
el tratamiento emprico inicial de la NF, como
la terapia combinada, con ventajas de menor
toxicidad y menor costo.
El antibitico debe seleccionarse teniendo en
cuenta los datos epidemiolgicos y la susceptibilidad a antimicrobianos de cada institucin.
Los carbapenmicos estn recomendados como
monoterapia en enteritis (tiflitis) neutropnica, sepsis con foco enteral, infecciones por Bacillus cereus
y nios con historia de recepcin de cefalosporinas
de tercera generacin en la semana previa.

2. Terapias combinadas
-lactmicos o carbapenmicos con aminoglucsidos: en los pacientes de alto riesgo, se recomienda tratamiento antimicrobiano emprico
con cobertura frente a Pseudomonas aeruginosa.
La asociacin de un aminoglucsido (amikacina) ofrece ciertas ventajas: ampla el espectro
antibacteriano, posee rpido efecto bactericida
y reduce la emergencia de cepas resistentes a
antimicrobianos. Los principales problemas
son la nefrotoxicidad, la ototoxicidad y la
hipopotasemia.
Asociacin de glucopptidos: no se recomienda
el agregado de vancomicina de forma rutinaria
en el manejo emprico de la NF, debido a que
no modifica la morbimortalidad, aumenta los
efectos txicos y el riesgo de emergencia de
resistencia en grmenes como estafilococos y
enterococos.

Sospecha de meningitis o infeccin asociada a derivaciones del sistema nervioso central.

Infecciones documentadas por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generacin en los
ltimos tres meses.
Cultivos positivos para bacterias Gram positivas
antes de su identificacin final.
Infecciones documentadas por S. aureus
meticilinorresistente.

3. Regmenes especficos
Cobertura para anaerobios: la utilizacin de antianaerobios se aconseja ante la sospecha clnica
de participacin de bacterias anaerobias: abscesos o infecciones en boca o perin, enteritis y
celulitis necrotizante. Los agentes por utilizar
son carbapenmicos: metronidazol, ornidazol
o clindamicina.
Uso de aciclovir: ante la presencia de infecciones
herpticas (VZV o HSV), est indicado el uso de
aciclovir endovenoso. El diagnstico puede estar
basado en clnica o estudios virolgicos.
Infiltrados pulmonares intersticiales: frente a
la presencia de infiltrados pulmonares difusos,
debemos considerar dentro de la etiologa las
infecciones virales, P. jirovecii y M. pneumoniae.
En lo posible, deben realizarse estudios para determinar la etiologa (a travs de aspirado de secreciones respiratorias o lavado broncoalveolar)
previo al agregado de macrlidos y clotrimazol
al esquema antibitico emprico elegido.
Cobertura antifngica: la cobertura antifngica
emprica debe iniciarse entre el quinto y sptimo
da del comienzo del episodio de NF y debe
ir dirigida principalmente contra Candida spp.
y Aspergillus spp. La anfotericina B deoxicolato usualmente es la primera eleccin; su efecto
CCAP Volumen 12 Nmero 3

39

Neutropenia febril en pediatra

nefrotxico es menor en nios que en adultos y

se puede reducir hidratando adecuadamente al
paciente y administrando en infusin en 4 a 6
horas. Hoy disponemos de diferentes antimicticos, como fluconazol, voriconazol, posaconazol,
equinocandinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) y anfotericina B lipdicas. El
fluconazol no debe ser seleccionado en nios
que lo han recibido como profilaxis ni ante la
sospecha de especies de Candida resistentes o
Aspergillus spp. El voriconazol es la eleccin para
Aspergillus y, ante la presencia de zygomicetos,
estn indicados la anfotericina B lipdica a altas
dosis o el posaconazol.
Antes del inicio de antimicticos, deben hacerse
esfuerzos en la bsqueda de enfermedad fngica
invasiva (EFI) mediante examen fsico minucioso que incluya fondo de ojo, rastreo de hifas o
pseudohifas en orina, hemocultivos en medios
adecuados, pruebas seriadas para antgeno galactomanano (Aspergillus spp.), estudios de imgenes
(TAC cerebral, pulmonar, senos paranasales, abdominal) y biopsias-cultivos de piel o parnquimas, de acuerdo con hallazgos clnicos.

Opciones teraputicas para

pacientes de bajo riesgo
Los nios categorizados como de bajo
riesgo de IBI tienen poca incidencia de infecciones por P. aeruginosa, por lo que el esquema
inicial no debe incluir tratamiento para este
germen. Durante las ltimas dos dcadas, se
han publicado estudios randomizados que
muestran los beneficios (mayor comodidad,
menores complicaciones en el paciente y menor
costo para el sistema de salud) y eficacia de
esquemas acortados y terapia secuencial
parenteral-oral en nios con NF de bajo riesgo.
Este tratamiento debe iniciarse con antibiticos
endovenosos (en el hospital o ambulatorio) y,
despus de 24-48 horas, segn la evolucin
clnica y de resultados de cultivos, se podr
continuar en casa con medicamentos orales.
Los regmenes recomendados para este grupo
de pacientes son ceftriazone con o sin amikacina, seguidos de amoxicilina-clavulanato,

40 Precop SCP

cefuroxime-axetil, cefixime o ciprofloxacina

(esta ltima en mayores de 18 aos).
Para la eleccin de esta modalidad teraputica, la institucin debe disponer de camas y un
equipo mdico durante 24 horas, entrenado para
la atencin de pacientes oncohematolgicos. La
familia debe cumplir requisitos bsicos: capacidad de alarma ante cambios en el paciente,
adecuadas condiciones sanitarias, fcil transporte
y disponibilidad de comunicacin. Los nios
tratados con este esquema requieren seguimiento
estricto hasta haber superado el episodio de NF.

Seguimiento del nio

neutropnico febril
Todo paciente con episodio de NF debe
seguirse hasta que la fiebre desaparezca y se
recupere de la neutropenia severa. El tiempo
promedio de duracin de la fiebre es de 2-3
das en la categora de bajo riesgo y entre 5 y 7
das en los de alto riesgo.
Las variables que debemos revisar de forma
sistemtica son:
Evaluacin clnica: curva trmica, aspecto general, estado hemodinmico y bsqueda de foco
clnico (diariamente).
Exmenes de laboratorio: solicitar hemograma cada 48-72 horas (o antes de acuerdo con la evolucin clnica) hasta recuperar RAN (> 500/mm3),
RAM (> 100/mm3) y plaquetas (> 50.000/mm3).
Microbiologa: revisar diariamente el crecimiento
de grmenes y el patrn de sensibilidad. En caso de aislamientos positivos, ajustar el esquema
antibitico segn antibiograma y repetir cultivos
para verificar respuesta al tratamiento instaurado.

Pacientes de bajo riesgo

Los pacientes que a su ingreso fueron categorizados como de bajo riesgo requieren evaluacin
entre las 24 y 48 horas, dado que cambios en
las variables (clnicas y paraclnicas) mantienen
o cambian la categora y direccionan la terapia:
ambulatoria o parenteral (algoritmo 2).

Jorge Prez Matera

Algoritmo 2
Paciente de bajo riesgo:
evaluacin a las 24-48 h

Conserva categora
de bajo riesgo

Sin foco
clnico
Pasar de antibitico
parenteral a va oral

Cambia a categora
de alto riesgo

Con foco
clnico
Tratamiento oral de
acuerdo con foco

Suspender antibitico
despus de 24 h afebril
y RAN > 100/mm3

conducta. Los nios con fiebre y neutropenia persistente deben ser evaluados en bsqueda de foco
clnico y microbiolgico, con particular nfasis en
infecciones fngicas invasivas. Los antibiticos se
adecuarn a los hallazgos clnicos y debe iniciarse
terapia antimictica (ver cobertura antifngica). A
los 14 das, se podrn suspender los antibiticos si
el paciente se encuentra estable y sin foco clnico.
La duracin de la terapia para hongos depender
de la curva trmica, presencia de foco clnico,
resultados de estudios de laboratorio y de hallazgos
en imgenes solicitadas (algoritmo 4).

Algoritmo 3
Paciente de alto riesgo:
evaluacin despus de 72 h

Fuente: elaborado por el autor.

Pacientes de alto riesgo

Despus de 72 horas de instaurada la terapia
emprica, se debe evaluar la respuesta clnica, los
cambios en el hemograma y los resultados de los
cultivos para hacer ajustes al manejo (algoritmo 3).
Nios con evolucin favorable: mejora clnica, desaparicin de la fiebre y cultivos negativos, el tratamiento antibitico parenteral debe continuarse
mnimo siete das, dos das afebril y con RAN en
ascenso (ideal: > 500/mm3). Ante la presencia de
foco clnico y/o etiologa determinada, el esquema y
tiempo de antibitico se adecuarn a los hallazgos.
En el nio afebril pero que persiste con neutropenia grave (RAN < 500/mm3), el tiempo mnimo de
tratamiento no est estandarizado, siendo 14 das
el sugerido por muchos expertos.
Nios con evolucin desfavorable: nueva valoracin
clnica exhaustiva, anlisis de laboratorios y nueva
toma de hemocultivos. Mantener el mismo esquema teraputico o ajustar la terapia a los hallazgos
clnicos, microbiolgicos y epidemiologa local; entre el quinto y sptimo da debe revisarse respuesta.

En la evaluacin entre el quinto y sptimo

da, aquellos pacientes que tienen mejora clnica deben continuar el tratamiento de nios con
evolucin favorable ya descrita. Si persiste la fiebre
pero con recuperacin de neutropenia, continuar
antibitico por cinco das ms y se revalorar la

Evolucin
favorable

Evolucin no
favorable

No foco clnico
No etiologa

Foco clnico
o etiologa
determinada

Tratamiento
mnimo 7
das, afebril 48
horas y RAN en
ascenso

Ajustar
tratamiento
segn hallazgos

Valoracin
clnica, anlisis
de laboratorio y
cultivos
Mantener o ajustar
tratamiento segn
hallazgos
Revaloracin entre
el 5o-7o da

Fuente: elaborado por el autor.

Algoritmo 4
Neutropenia y fiebre evaluacin
entre 5o y 7o da

Fiebre persistente

Evolucin favorable:
ver algoritmo 3

RAN > 500/mm3

Suspender antibiticos al
5o da de RAN >
500/mm3
Revalorar

RAN < 500/mm3

Bsqueda de EFI,
reajustar antibiticos y
agregar antifngicos
A los 14 das suspender
antibiticos si est
estable y sin foco

Fuente: elaborado por el autor.

CCAP Volumen 12 Nmero 3

41

Neutropenia febril en pediatra

Medidas de apoyo teraputico

Profilaxis antimicrobiana
La utilidad de los antibiticos preventivos no ha sido demostrada en nios NF,
adems tienen el agravante de inducir
resistencia bacteriana. Es aceptado el uso
de clotrimazol como profilaxis para P. jirovecii, en nios con deficiencia de inmunidad
celular por quimioterapia o corticoterapia
prolongada.
El uso de terapia antifngica profilctica
no se recomienda. Est indicada en pacientes
que han cursado con EFI documentada o
probable durante episodios previos de NF.
Los nios susceptibles expuestos a virus
de varicela (VZV) deben recibir gammaglobulina especfica dentro de los primeros tres
das de la exposicin; dado que no siempre
est disponible el producto, como alternativa
se puede utilizar aciclovir por una semana a
partir del octavo da del contacto. La dosis
recomendada es de 80 mg/kg/da.

Factor estimulante
de granulocitos
El beneficio esperado con la aplicacin de
factor estimulante de granulocitos es acortar
la duracin de la neutropenia y prevenir los
episodios de NF y sus consecuencias. Est
indicado bajo ciertas condiciones:
Empeoramiento clnico predecible: neumona, episodios de hipotensin, celulitis o
sinusitis severa, infeccin mictica sistmica,
sepsis con falla multiorgnica.
Expectativa de freno medular prolongado.
Paciente con neutropenia severa y con
infeccin documentada que no responde a
terapia antimicrobiana adecuada.

42 Precop SCP

Medidas generales
Adems de las precauciones universales establecidas para todos los pacientes hospitalizados,
en el nio NF deben cumplirse otras medidas
de aislamiento para su proteccin:
Habitacin individual: los pacientes deben ser
hospitalizados en habitacin individual para
evitar la exposicin a enfermedades infecciosas.
Los nios con infecciones por VZV no deben ser
hospitalizados en unidades de oncohematologa.
Higiene de manos: antes y despus del contacto
con el paciente.
Guantes, batas y mascarillas: deben ser utilizados
conforme con lo establecido en las precauciones
universales. Se recomienda el uso de mascarilla
para el personal de salud que cursa con infeccin respiratoria y para el paciente si sale de su
habitacin para estudios y procedimientos.
Cuidados de la piel: extremar el cuidado de la
piel para evitar heridas. Instruir e implementar
medidas de higiene personal.
Procedimientos invasivos: deben ser evitados.
Si son necesarios, extremar medidas de asepsia
y antisepsia.
Filtros HEPA: necesarios en paciente con alto
riesgo de aspergilosis invasora.
Restriccin de visitas: los acompaantes no deben
estar cursando enfermedades transmisibles. No
se aconseja la visita de menores.
Agua y comida: se sugiere el consumo de agua
hervida, alimentos cocidos y frutas lavadas y
peladas.
Limpieza: la habitacin debe estar visiblemente
limpia. Hacer aseo diario, procurando la remocin
de microorganismos utilizando desinfectantes
hospitalarios.
Otras recomendaciones: no permitir flores ni
plantas en la habitacin, evitar el contacto y
manipulacin de mascotas, los objetos y juguetes
de uso diario deben ser lavables y mantenerse
limpios. Para equipos electrnicos y telfonos
celulares, no hay recomendaciones publicadas,
pero lgicamente deben estar limpios y ser de
uso exclusivo del paciente.

Jorge Prez Matera

Tabla 2. Antibiticos de uso en nios con neutropenia y fiebre

Antibiticos

Dosis (mg/kg/da)

Intervalo (horas)

Va de administracin

Ceftriaxona

75-100

24

EV-IM

Cefotaxima

100-300

EV

Ceftazidima

100-150

EV

Cefoperazona

100

6-8

EV

Cefipima

100-150

EV

Cefurixima-axetil

30-50

12

VO

Cefixima

24

VO

Piperazilina-tazobactam

240

EV

Amoxicilina-clavulanato

50-100

8-12

VO

Imipenem

60-100

6-8

EV

Meropenem

60-120

6-8

EV

Amikacina

15-20

24

EV-IM

Vancomicina

40-60

6-12

EV

Metronidazol

30

VO-EV

Clotrimazol

40 (TMP)

VO-EV

Claritromicina

10-20

12

VO-EV

Eritromicina

40

VO

Ciprofloxacina

20-30

12

VO

* Dosificacin e intervalos para P. jirovecii.

Fuente: elaborada por el autor.

Lecturas recomendadas
1. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative
relationships between circulating leukocytes and
infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med
1966;64(2):328-40.
2. Klaassen RJ, Goodman TR, Pham B, Doyle JJ. Low-risk
prediction rule for pediatric oncology patients presenting
with fever and neutropenia. J Clin Oncol 2000;18(5):1012-9.
3. Lpez P, Lpez E. Neutropenia febril en pediatra. Infectio
2008;12(1):64-71.
4. Paganini HR, Santolaya ME, et l. Diagnstico y tratamiento
de la neutropenia febril en nios con cncer. Consenso de
la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica. Rev
Chil Infect 2011;28 (Supl 1):10-38.
5. Paganini HR, Aguirre C, Puppa G, Garbini C, Javier RG,
Ensinck G, et al. A prospective, multicentric scoring system
to predict mortality in febrile neutropenic children with
cancer. Cancer 2007;109(12):2572-9.

7. Paganini HR. Enfoque clnico y tratamiento en los nios con

neutropenia y fiebre. Arch Argent Pediatr 2007;105(3):225-35.
8. Santolaya ME, lvarez AM, Becker A, Cofr J, Enrquez N,
ORyan M, et al. Prospective, multicenter evaluation of
risk factors associated with invasive bacterial infection in
children with cancer, neutropenia, and fever. J Clin Oncol
2001;19(14):3415-21.
9. Santolaya ME, lvarez AM, Avils CL, Becker A, Cofr J,
Cumsille MA, et al. Early hospital discharge followed by
outpatient management versus continued hospitalization of
children with cancer, fever and neutropenia at low risk for
invasive bacterial infection. J Clin Oncol 2004;22(18):3784-9.
10. Sasse EC, Sasse AD, Brandalise S, Clark OA, Richards S.
Colony stimulating factors for prevention of myelosupressive
therapy induced febrile neutropenia in children with acute
lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev
2005;(3):CD004139.

6. Paganini HR. En: Paganini HR. Infectologa peditrica. Buenos

Aires: Ed. Cientfica Interamericana; 2007. p. 672-79.

CCAP Volumen 12 Nmero 3

43

examen consultado

Neutropenia febril en pediatra

12. Cul de las

siguientes es la
definicin correcta
de un episodio de
neutropenia febril?

A. RAN en sangre perifrica de menos de

1.500/mm3 y un pico febril mayor de
39C tomado en axila
B. RAN en sangre perifrica de menos
de 1.500/mm3 y un pico febril mayor
de 38,5C o dos mayores a 38C en
un intervalo no menor a una hora,
tomados en axilas
C. RAN en sangre perifrica de menos
de 500/mm3 y un pico febril mayor
de 38,5C o dos mayores a 38C en
un intervalo no menor a una hora,
tomados en axilas
D. RAN en sangre perifrica de menos
de 500/mm3 y un pico febril mayor
de 39C o dos mayores a 38,5C en
un intervalo no menor a una hora,
tomados en axilas

13. La fuente primaria

de las infecciones en
NF es:

A. la mucosa del tracto gastrointestinal

lesionada por la quimioterapia y la piel
o tejidos lesionados
B. la infeccin cruzada con otros pacientes
inmunosuprimidos
C. la infusin de quimioterapia
D. las infecciones transmitidas por
personal de salud a travs de manos
contaminadas

14. Los siguientes

factores permiten
categorizar a los
pacientes como de
alto riesgo de IBI,
excepto:

A. prediccin de duracin de la
neutropenia: menor a siete das
B. fiebre > 39C axilar
C. signos clnicos de sepsis
D. RAN 100/mm3 y RAM 100/mm3
E. presencia de bacteriemia

44 Precop SCP

examen consultado

Jorge Prez Matera

15. La cobertura
antimicrobiana inicial
en el nio NF no va
dirigida a:

A. P. aureginosa
B. Klebsiella spp.
C. E. coli
D. Streptococcus grupo viridans
E. Candida spp.

16. En el tratamiento
emprico inicial de
los pacientes NF, la
monoterapia ofrece las
siguientes ventajas:

A. menor riesgo de hipopotasemia

B. mejor cobertura frente a grmenes
Gram positivos
C. acelera el efecto bactericida
D. reduce la emergencia de cepas
resistentes a antimicrobianos

17. El tiempo mnimo de

tratamiento antibitico en los
nios NF de alto riesgo con
buena evolucin y sin foco
aparente es:

18. En la profilaxis
antimicrobiana, es
incorrecto:

A. 5 das
B. 7 das
C. 10 das
D. 14 das

A. el clotrimazol est indicado

para P. jirovecii en nios con
inmunodeficiencia celular
B. los antimicticos estn indicados en
pacientes que han cursado con EFI
documentada o probable durante
episodios previos de NF
C. el aciclovir es una opcin de
profilaxis para nios expuestos a VZV
D. todos los nios despus de un
episodio de NF deben quedar en
profilaxis antibitica

CCAP Volumen 12 Nmero 3

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