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FIEBRE SIN FOCO APARENTE

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FIEBRE SIN FOCO

Departamento de Emergencia Peditrica - CHPR Departamento de Pediatra y Especialidades

- CHPR

DEFINCIONES

La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima de valores considerados

normales, secundario hipotalmico.

a un aumento del punto de termorregulacin del

termostato

Se considera fiebre a la temperatura rectal igual

o mayor a 38sC. La temperatura a nivel poco axilar es confiable, es aproximadamente 0,5eC inferior a la rectal, pero su registro resulta sencillo y es el mtodo ms difundido en nuestro medio. Se debe considerar fiebre si se dispone de un registro axilar confiable de temperatura mayor o igual a 37,5eC.
Cuando se sospecha hipertermia, por exceso de calor ambiental, se recomienda realizar registro de temperatura rectal, y nuevo controlen ambiente trmico neutro.
Se define fiebre sin foco aparente (FSF) a la enfermedad febril de corta evolucin en un nio menor de 36 meses, en la cual luego de anamnesis y examen fsico no se puede esclarecer la etiologa.

Otras definiciones a considerar en pacentes febriles son: bacteriemia oculta (BO) al aislamiento de bacterias en sangre en un nio sin signos clnicos de toxicidad y enfermedad bacteriana invasiva (EBl) a la presencia de bacterias en lquidos normalmente estriles (sangre, lquido cefalo-raqudeo, lquido articular, orina) en un nio con signos de toxicidad.
ETIOIOGfA

Si bien las infecciones virales son el motivo ms frecuente de fiebre en la infancia, la literatura reporta que en los nios menores de 30 das y en el grupo entre 1-3 meses de edad, la frecuencia de EBI oscila entre L2Yol9% respectivamente.
Los grmenes aislados tambin varan segn la edad: Tabla 1.

tipo b y Streptococcus pneumoniae ha determinado variaciones en los porcentajes de infecciones por ambas bacterias. En EEUU la vacunacin sistemtica frente a Streptococcus pneumonioe en nios entre 2-36 meses ha supuesto una disminucin de bacteriemias a este germen en un 6O%. En nuestro pas desie
La aplicacin de vacunas contra Haemophilus influenzoe

la inclusin de dicha vacuna, quizs sea posible modificar nuestras recomendaciones frente
a un descenso similar de infecciones neumocccicas.
La infeccin urinaria es la infeccin bacteria'na oculta ms frecuente en los nios con FSF (4-

7%1. Adems puede estar presente asociada a infeccin respiratoria viral (VRS-lnfluenza) u

otras como gastroenteritis y otitis media.

Aunque menos frecuentes, hay tambin causas de fiebre no infecciosas.

Neonatos (hasta 29 das)

Streptococcu s ag a I octia e (Estreptococo grupo Bl, E. coli y

otros Gram negativos, Listeria

Haemophilus influenzae,
pneumoniae,
BO ZYo si,T! > 39eC *'

5.

N.

meningitidis y

S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonella spp

(Molina JC,2008; Ruz

E, 2008)

DIAGNOSTICO
El diagnstico es clnico a travs

de una,anPrnnesis v eatn.en fsico completo y minucioso,

orientado a identificar el foco de orgen de la fiebr.e.

cuNtco
Anamnesis

Motivo de consullta: temperatura, lugar de registro de la misma, condiciones del ambiente (temperatura, a'brigo). Medidas que se tomaron: antitrmicos, medidas
fsicas, evolucin de la ternperatura.

Enfermedad actual: Fecha de inicio de la fiebre, cifras mximas. Hipotermia en lactantes pequeos.
Sntomas acornpaantes: irritabilidad, calidad del llanto que no calma con consuelo

paterno. Rechazo del alimento, vmitos. Deposiclones alteradas. Lesiones en piel. Sntomas respiratorios: rinorrea, tos. Alteraciones del trnsito urinario.
Tratamiento efectuado y respuesta al mismo.

Antecedentes

Antecedentes ambientales: poca de invierno, antecedentes de infecciones respiratorias. Antecedentes de enfermedades gastrointestinales. Otros antecedentes
infecciosos, viajes.

Antecedentes personales: Se consideran factores de riesgo de EBI en neonatos y menores de 3 meses los antecedentes de patologa neonatal, uso reciente de antibiticos, prematurez, comorbilidad. Determinar presencia de Streptococcus agalactioe en la madre, y sino fue correctamente tratada considerar como elemento de riesgo. Estado inmunitario, momento en que recibi la inmunizacin.

Comorbilidades: especialmente aquellas que conlleven a mayor riesgo de infecciones. Entre ellas destacamos: inmunodeficiencia congnita o adquirida, sndrome de Down, desnutricin, enfermedad respiratoria crnica, insuficiencia
renal,
ca

rdiopatas congnitas.

Examen fsico

de Mc Carthy (Tabla 2), sabiendo que es un mtodo poco confiable en nios menores de 3 meses, por su baja expresividad.
Los signos de toxicidad se evaluarn mediante escala

GRAVE (s)

Gemido o montono o

continuo
Llanto continuo no consolable
Se mantene alerta

o despierta rpido

No se despierta

Plido ciantico o moteado

Mucosas secas, piel

normo-elstica

Mucosas secas, ojos hundidos

No sonre, ansioso o

inexpresivo
IGUAL O MENOR A 10 PUNTOS:2,7OA DESARROLLAN ENFERMEDAD SEVERA
IGUAI- O MAYOR A 16 PUNTOS:92,3% DESARROLLAN ENFERMEDAD SEVERA

Mc Carthy P L, Sharpe M, et al. Pediatrics 7O:8O2, L982

. o o o

Estado de conciencia, calidad del llanto, interaccin con padres, respuesta social.

Coloracin: normal, plido-ciantico, grisceo.

Estado de hidratacin: norrnal, grados de deshidratacin.

Temperatura rectal. Los grados de temperatura corporal tienen importancia ya que existe correlacin entre mayor grado de bacteriemia a medida que la temperatura
supera 39-40e.

o o

Alteraciones hemodinmicas: perfusin, ritmo cardiovascular, medida de la presin arterial, tiempo de recoloracin.
Lesiones en piel erupciones, snd,rome hemor'ragparo.

. Signos respiratorios: rinorrea, o

Exmen neurolgico.

pausas respiratorias,
n

tos.

Auscultacin

pleu ro pu I mona r. Frecuencia respiratoria. Otoscopa

orma l.

IABORATORIO
Se realizar en forma escalonada dependiendo del riesgo de presentar BO o EBl.

Hemograma con clasificacin: -Leucoeitos: el recuento menor de 5(F0 o mayor de 15000/rnmt es un indicador sensible de infeccin bacteriana (riesgo de bacter'ierna a neumococo entre 4.870). Las cifras mayores a 2O.000/mm3 se asocian a riesgo aurnentado de neurnon,a oculta.

-Neutrfilos totales: cifras mayores de 1o.000mm3 orientan a infeccin bacteriana.

-Nmero de cayados: riesgo de EBI cifras >1.500mrn3 en menores de 3 meses, as como <5Vmm3 entre los 3-36meses.
Reactantes de fase aguda,:

-Protena C reactiva (PCR): losvalores >20mg/dl son pred{ctivos de infeccin bacteriana.

-Procalcitonina (PCT): su mayor utilidad es su elevacin precoz en las infecciones bacterianas. (5 hrs del inicio de la enfermedad). Los valores >Zng/ml son predictivos de EBl, por lo que ayudan en la toma de decisiones.

Examen completo de orna

En busca de proteinuria moderada, leucocituria, piuria, microhematuria. La comprobacin

de ms de 10 piocitos por mm3 en el sedimento de una orina fresca no centrifugada

altarnente sugestivo de infeccin urinaria.

es

En la tira reactiva de orina el parmetro ms especfico de infeccin urinaria es la presencia

de nitritos; la positividad de la reaccin de las

sensibilidad.

estearasas leucocitarias tiene alta

En la orina convencional la presencia de albuminuria aislada o escasos leucocitos frecuente en los nios con fiebre por otra etiologa.

es

Aunque poco frecuente recordar que existen situaciones de infecciones urinarias en nios febriles con tira reactiva y/o sedimento normal.
Radiografa de trax
Se realizar siempre que existan sntomas o signos respiratorios y adems an en ausencia

de stos, cuando la leucocitosis es superior a 20.000/mm3 y no existe otro foco que lo

explique. Se realizar siempre en neonatos. Estudio del
LCR

Directo fl=rncion de Gram)

Citoqumico (glucosa, protenas

segn rangos etreos).

celularidad; los valores de normalidad son diferentes

Cultivo

Deteccin de antgenos capsulares para S. pneumonioe, H. influenzoe meningitidis.

Estudio virolgico (cuando el Glicemia
LCR es

tipo b o

N.

normal o sugestivo de infeccin viraldelsNC)

Es tl para comparar con la glucorraquia. En los casos de meningitis bacteriana glucorraquia es < al SO% del valor de glicemia.

la

Urocultivo cuantitativo con antibiosrama prueba definitiva para el diagnostico de infeccin urinaria. El mtodo de recoleccin recomendado en la emergencia es el cateterismo vesical. En nios mayores de un ao puede considerarse la miccin espontnea media en condicisnes estriles.
Es una

Hemocultivo
Es

el mtodo para detectar bacteriemia oculta y bacterias en una

EBI bacterimica. Los

resultados se obtienen alasL2-24 hs. No es til para la toma de decisiones iniciales.

Deteccin rpida de antgenos de virus respiratorios en nasofaringe: resulta de utilidad en poca de epidemia para el diagnostico de infecciones respiratorias de inicio reciente, an
sn sntomas orientadores, en tanto se disponga de la tcnica con tiempo de respuesta del

resultado en breve plazo.

Con los datos de la historia clnica, el examen fsico y los resultados de la paraclnica evaluar

determinar si el nio menor de 3 meses cumple los cr"iterios de bajo riesgo para EBI de Rochester (Tabla 3) y aplicar en los mayores de 3 meses la escala de observacin de Yale
(Tabla 2).

Buen estado general Previamente sano: Nacido a trmino.

Ausencia de enfermedad crnica. No permaneci en maternidad ms tiempo que la madre. Sin evidencia de infeccin en la exploracin clnica. Pruebas de laboratorio: Leucocitos: 5.000-15.000/mm3. Neutrfilos inmaduros < 1.500/mm3. Sedimento urinario con < 5

Sin

tratamiento antibitico en periodo perinatal, ni posteriormente. Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica.

Sin hospitalizacin previa.

Evaluar criterios analticos de ba'o riesgo para EBI en menores de 3 meses (Tabla criterios analticos de riesgo para EBI en nios de 3 a 36 meses. (Tabla 5).

)y

Leucocitos: 5.000-15.000/m m'. Neutrfilos inmaduros: <L.500/mm3. PCR <20 mg/dl, PCT <0,6 nglml. Sedimento urinario con <5 leucocitos por campo.

Leucocitos >15.000/mm" (sobre todo >20.000/m Neutrfilos totales >10.000/mm3. Neutrfilos inmaduros >500/mm3. Neutropenia<1.500/mm3.
PCR

PCT >2

>20mg/dl. nglml.

CONDUCTA ANTE UN SNDROME FEBRIL SIN FOCO

Mal estado general (signos de toxicidad). lndependientemente de la edad, estudio

completo: hemograma, PCR, PCI anlisis de orina (tira reactiva y/o anlisis completo), LCR, Radiografa de trax, y bacteriologa completa (hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR). lngresarn para tratamiento antibitico intravenoso. El plan de antibiticos ser segn
edad:

0-30 das: ampicilina 200 mglk/d en dos dosis en menores de 7 das o en 4 dosis para mayores de 7 das + cefotaxime 150 mg/k/d en 3 dosis en menores de 7 das y en 4

dosis en mayores de 7 das. Debe considerarse la asociacin con aciclovir 20 mg/k/dosis cada 8 horas, dado el riesgo de infeccin herptica en esta edad.

o 30-90 das: ampicilina 200 me/kld en 4 dosis + ceftriaxona tOO mg/kld en 2 dosis.
Buen estado general. De acuerdo a la edad:

Nios entre 0-3 meses. La exploracin fsica y la anamnesis tienen baja sensibilidad para detectar una EBl. Se debern realizar exmenes de laboratorio a todos los lactantes de esta edad que se presenten con FSF.

y se realizar estudio completo de sepsis: hemograma, PCR, PCT, anlisis citoqumico de orina y de LCR, Radiografa de trax, y bacteriologa completa (hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR). lngresarn para
Nos O-3O das. Debern ser ingresados

tratamiento antibitico parenteral tras realizacin de pruebas.

Nios 7-3 meses. Si tiene dos o ms factores de riesgo perinatal y/o presenta alteracin en la exploracin fsica (YALE > L0) es indicacin de completar el estudio de sepsis, ingreso y trata miento antibitico. Si la exploracin fsica es normal, estamos en poca de epidemia respiratoria y contamos

con el recurso de realizar deteccin rpida de virus respiratorios en

secreciones

nasofarngeas, se realizar el mismo. En el caso de que sea positivo alguno de los antgenos respiratorios para los virus estudiados, se valorar la posbilidad de ingreso hospitalario sin antibiticos, o el alta hospitalaria en caso de edad entre dos y tres meses, medio confiable y

posibilidad de control peditrico en las primeras 24 hs (en este grupo la posibilidad de infeccin urinaria es de 7-10 Yo, por lo que se recomienda realizar tira reactiva y urocultivo).

Si la exploracin fsica es norrnal, el estudio de virus respratorios no corresponde es negativo, se realizar examen de orina, hemograma, PCR, PCT, RxTx (si hay sntomas respiratorios), hemocultivo y urocultivo.

o o

Si el examen de orina

y/o tira reactiva son francamente alterados, se tratar como

una infeccin urinaria. Si las pruebas complementarias cumplen dos o ms criterios de EBl, se realizar puncin lumbar e ingresarn con tratamento antibitico intravenoso. Si las pr:uebas complementarias cumplen criterios de bajo riesgo de EBl, considerar: o ingreso sin antibiticos para observacin, u o otorgar alta luego de periodo de observacin, con medio familiar confiable y seguimiento seguro.

Nios entre 3-36 meses

Nios con mal estado general (YALE >L6). lndicacin de ingreso, estudio completo de sepsis e inicio de tratamiento antibitico parenteral. Nios con regular estado general (YALE L1-15). Se solicitar hemograma, PCR, PCT, hemocultivo y anlisis de orina. o Si las pruebas estn alteradas (Tabla 4) ingresarn para completar el estudio y recibir tratamiento antibitico o Si las pruebas estn dentro de la normalidad pueden realizar seguimiento ambulatorio, asegurndose que la familia entiende las normas de vigilancia a
seguir.

Nios con buen estado general (YALE < 10). Considerar como elementos de bajo riesgo de EBI: nio sin comorbilidad, bien inmunizado, fiebre menor de 39eC axilar (por debajo de 39sC el riesgo de bacteriemia es < L,5%). o Si tiene bajo riesgo de EBI y la fiebre es de reciente comienzo se realizar segumiento ambulatorio, tratamiento antitrmico y observacin.

Si tiene uno

o ms criterios de riesgo de EBI se realizar anlisis de orina y urocultivo. Si se sospecha infeccin urinaria, pueden ser tratados con

antibitico de forma ambulatoria. Siel anlisis de orina es normal, realizar hemograma, PCR, PCTy hemocultivo. Si existen criterios de riesgo de EBI por el laboratorio, se tratar con antibiticos en domicilio con ceftriaxona 50 mg/Kg/da, una dosis diaria, va intramuscular, hasta obtener resultado de los cultivos. Sin embargo, si la PCT est elevada (reactante fiable de enfermedad bacteriana invasiva), o cuando se trata de un nio menor de 1 ao el tratamiento con antibiticos e ingreso hospitalario es ms seguro. Si no hay datos analticos de riesgo, se enviarn a domicilio sin tratarniento antibitico.
Nios mayores de 36 meses.

Generalmente focalizan las infecciones. Si no existen factores de riesgo en los antecedentes

ni en la exploracin fsica se puede realizar seguimiento ambulatorio sintomtico de la fiebre.

tratamiento

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10

ANEXO 1. ATGORITMOS

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