UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA

CATEDRA ENFERMERIA CLINICA DEL ADULTO

Y DEL ADULTO MAYOR

UNIDAD VII TEMA 21: TRASTORNOS ALERGICOS

Alergia Medicamentosa

1. INTRODUCCIÓN

El sistema inmune es un mecanismo de defensa altamente complejo, que nos ayuda

a combatir infecciones. Algunas personas presentan reacciones alérgicas en donde
su sistema inmune identifica erróneamente una sustancia no tóxica como un invasor,
y las células blancas sobreactúan y hacen más daño al cuerpo que el invasor.
Entonces, la respuesta alérgica en sí misma llega a ser una enfermedad.

El consenso internacional de alergia a fármacos recomienda el termino Reacción de

Hipersensibilidad (RH) para las reacciones adversas no previsibles que asemejan
clínica de alergia, y Reacción Alérgica (RA) cuando se demuestra que se produce
por un mecanismo inmunológico.

2. CONCEPTOS

a) ALERGIA o Reacción De Hipersensibilidad:

Es una respuesta inadaptada y exagerada del sistema inmune ante

sustancias que comúnmente son inofensivas.

b) ALERGIA:

Es una respuesta inmune nociva, de tipo inflamatoria, mediada por IgE,

que se desencadena en individuos que por predisposición genética, se
sensibilizan a un Antígeno (Ag) externo llamado alérgeno, no patógeno
para la mayoría de los individuos.

Esta predisposición genética al desarrollo de alergias se conoce como

atopia.

• ALERGIA A UN MEDICAMENTO:
La alergia a un medicamento es una reacción anormal del sistema inmunitario
a ese medicamento capaz de desencadenar la reacción de hipersensibilidad. ,
por ejemplo, necrólisis epidérmica tóxica por carbamazepina.

• REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO:

Cualquier daño no intencionado que un paciente sufre de un medicamento,

por ejemplo, aftas orales con un antibiótico de amplio espectro.

• Evento adverso: cualquier daño involuntario que sufra un paciente, ya

sea causado o no por un medicamento.

• REACCION ADVERSA A LOS MEDICAMENTOS (OMS):

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define reacción adversa a un medicamento

(RAM) como cualquier respuesta nociva no intencionada a dosis normalmente
utilizadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades,
o para modificar funciones fisiológicas.

3. EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de las enfermedades alérgicas a nivel mundial no cesa de

aumentar, estimándose que entre el 30 y el 40% de la población se encuentra
afectada por alguna de ellas, constituyéndose en auténtica epidemia no
infecciosa en el siglo XXI. En Argentina, entre el 15% y el 25% de la población
puede presentar reacciones adversas a algún medicamento.

En pacientes hospitalizados las RAM afectan al 7% de su población en

internación general (Medicina Interna, Cirugía) y ascienden entre el 10% al
20% cuando incluye a pacientes hospitalizados en Servicios Cerrados de
mayor complejidad (U. Críticos, T .Intermedia, Quemados, Hemodiálisis, Etc.).
Por último el 1,5% al 4% de todos los casos son atendidos en Urgencias.

Aproximadamente el 5% de los adultos puede ser alérgico a uno o más

medicamentos.

4. FACTORES DE RIESGO

Sexo femenino: Por motivos mal conocidos, las mujeres tienden a presentar con
mayor frecuencia que los hombres alergia a los medicamentos, tanto para
reacciones de tipo inmediato como tardío.

Historia previa de reacciones alérgicas a medicamentos: Una historia previa

de reacciones alérgicas a uno o más fármacos aumenta el riesgo de desarrollar
otras alergias medicamentosas, incluso con fármacos no relacionados.
 El término “alergia a múltiples medicamentos” debe aplicarse a personas que han
experimentado reacciones inmunológicas bien documentadas, frente a dos o más
fármacos no relacionados químicamente, y parece relacionarse con un aumento
de la capacidad de respuesta de sus células T frente a sustancias farmacéuticas.

Exposición recurrente a fármacos: Tratamientos repetidos con los mismos

fármacos favorecen la alergia a fármacos (por ejemplo, los pacientes con fibrosis
quística).

Tipo de HLA: Hay pruebas de propensión familiar a desarrollar reacciones de

hipersensibilidad graves a medicamentos concretos en presencia de ciertos tipos
de alelos HLA-B. Están asociados a reacciones graves por fármacos, como el
alopurinol y el abacavir.

Atopia: Los pacientes con enfermedades atópicas no tienen riesgo mayor de

presentar alergia a medicamentos, pero sí pueden presentar reacciones mediadas
por IgE de mayor gravedad.

Edad: La edad no es un factor de riesgo independiente para la alergia a

medicamentos, pero los datos se confunden dados los diferentes patrones
terapéuticos usados en las distintas edades.

Algunas situaciones clínicas: a) En los pacientes con linfocitos anormales o

atípicos, se presentan con mayor frecuencia reacciones a aminopenicilinas (por
ejemplo: infecciones por virus de Ebstein-Barr, por virus herpes, leucemias…).

b) Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen con frecuencia

reacciones por sulfamidas y otros fármacos. La infección por HIV crea un entorno
inflamatorio que favorece la alergia medicamentosa.

5. ETIOLOGIA

Existen unos factores predisponentes genéticos y unos factores

ambientales desencadenantes. Los antecedentes familiares son muy
importantes. Se ha calculado que si uno de los progenitores es alérgico, la
probabilidad de que el niño padezca alergia es aproximadamente del 50%.
Si los dos progenitores son alérgicos, la probabilidad se acerca al 70%.

No se nace alérgico, sino a una predisposición genética, que en función

con los factores ambientales, la persona se hace alérgica a determinadas
sustancias con capacidad de producir una respuesta inmunológica de
hipersensibilidad y posteriormente alergia. Estas sustancias se denominan
alérgenos.

Existen muchos tipos de alérgenos:

• Inhalados aerolérgenos (pólenes, ácaros, epitelios de animales…..)

• Alimentarios (proteínas de leche de vaca, huevo, frutas, frutos secos...)
 • Fármacos (antibióticos, antiinflamatorios, anestésicos….)
• De contacto (níquel, cromo, perfumes…..)
• Ocupacionales o laborales (látex, harina de trigo…)
• Veneno de insectos (abeja, avispa….)

6. CLASIFICACION

La mayoría de las reacciones adversas a medicamentos no responden a

mecanismos inmunológicos, se relacionan con los efectos farmacológicos
conocidos del fármaco y, por ello, son previsibles. Este tipo de reacciones se
denominan de tipo A, son las más frecuentes y corresponderían al 85-90% del total de las
reacciones adversas.

Las reacciones alérgicas a medicamentos se engloban en las de tipo B (no

previsibles) y se deben a respuestas anómalas de una pequeña parte de la población.
Pueden deberse a intolerancia, idiosincrasia o hipersensibilidad resultante de una
respuesta inmune; estas últimas son las reacciones alérgicas a medicamentos.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Reacción Ejemplos
Tipo A: reacciones que pueden afectar a cualquier persona con dosis y exposición
suficiente. Son predecibles a partir de las propiedades farmacológicas conocidas del
fármaco
– Sobredosis – Fallo hepático por paracetamol
– Efectos colaterales – Náuseas y cefalea con metilxantinas
– Efectos secundarios o indirectos – Candidiasis orales con corticoides
– Interacciones inhalados
– Elevación del nivel sérico de digital,
con eritromicina
Tipo B: reacciones de hipersensibilidad a medicamentos que se restringen a un pequeño
grupo de población
– Intolerancia: efectos adversos dosis – Acúfenos, con un único comprimido
subterapéuticas de aspirina
– Idiosincrasia (farmacogenética): – Anemia tras el uso de fármacos
efecto no atribuible a propiedades antioxidantes, en pacientes de
farmacológicas, ni a respuesta deficiencia de G6PD
inmune – Anafilaxia por antibióticos
– Reacciones inmunológicas a betalactámicos
medicamentos (alergia)

Las Reacciones Adversas a Medicamentos se clasifican:

6.1. Según su mecanismo farmacológico en:

6.1.1. Reacciones Predecibles o de Tipo A:

• Relacionadas con las acciones farmacológicas
• Habitualmente son dosis-dependientes
• Suponen el 80% de las RAM
• Pueden ser consecuencia de efectos farmacológicos directos o indirectos y
afectan a individuos “normales”.
• Comprende:

❑ Alteraciones de la Liberación, Absorción, distribución y eliminación de los

medicamentos.(sangrado por anticoagulantes orales, hipoglucemia por
antidiabéticos orales)

❑ Efectos colaterales (sedación por antihistamínicos, estreñimiento por codeína)

❑ Efectos secundarios (disbacteriosis por el uso de antibióticos, candidiasis

secundaria al uso de beclometasona en asmáticos)

❑ Interacciones medicamentosas (disminución del aclaramiento de teofilinas con

el uso concomitante de refampicina.)

6.1.2. Reacciones Impredecibles o de Tipo B:

• No relacionadas con el efecto farmacológico
• Independientes de la dosis
• 10-20% de las RAM
• Comprende:

❑ Reacciones idiosincrásicas: Respuesta cualitativamente anormal, diferente de

las acciones farmacológicas del medicamento (Déficit de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa + oxidantes = anemia hemolítica) mecanismo no imunológico.
❑ Intolerancia Respuesta cuantitativamente normal, que implica un incremento de
un efecto farmacológico característico de la droga se produce con pequeñas dosis
de la misma en algunos individuos (Intolerancia AINEs)
❑ Reacciones pseudoalérgicas: Asemejan un mecanismo inmediato de tipo I, pero
no son mediadas por anticuerpos IgE. Afectan al mismo tipo de células (basófilos y
mastocitos), pero el desencadenante inicial es diferente .Ej. contrastes yodados
(por liberación inespecífica de histamina).
❑ Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad

6.2. Cronológica: según el intervalo de aparición de los síntomas

a) Inmediatas: 1ª hora tras la administración medidas por IgE o

anafilactoides Anafilaxia, hipotensión, edema laríngeo,
urticaria/angioedema y sibilancias
b) Aceleradas: 1-72 horas mecanismo poco claro. Urticaria y/o
angioedema.
c) Tardías: A partir de 72 horas mediada por células T Erupciones
exantemáticas, enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia,
neutropenia, trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, púrpura vasculítica,
exantema fijo, eritema exudativo multiforme, síndrome de Steven-
Jonson, necrólisis epidérmica tóxica.
 6.3. Según mecanismo inmunológico identificado:

Tipo Tipo de Fisiopatología Síntomas Cronología típica de la reacción

respuesta Clínicos
inmune
I IgE Degranulación de Shock Entre 1 y 6 horas de la última toma del fármaco
mastocitos y anafiláctico,
basófilos Angioedema,
Urticaria,
Broncoespasmo
II IgG y IgG y citotoxicidad Citopenia Entre 5-15 días tras iniciar el fármaco
complemento dependiente de
complemento
III IgM o IgG y Deposición de Enfermedad del 7-8 días en enfermedad del suero/urticaria
complemento inmunocomplejos suero, 7-21 días tras iniciar el fármaco en vasculitis
o FcR Urticaria,
Vasculitis
IV a Th1 (IFNγ) Inflamación por Eczema 1-21 días tras iniciar el fármaco
monocitos
IV b Th2 (IL-4 e IL- Inflamación Exantema De 1 a varios días tras iniciar el fármaco para
5) eosinofílica Máculopapular EMP
(EMP), DRESS Entre 2-6 semanas tras el inicio del fármaco en
DRESS
IV c Células T Muerte de Exantema De 1-2 días tras iniciar el fármaco en erupción fija
citotóxicas queratinocitos Máculopapular, medicamentosa
(perforina, mediada por CD4 o SJS / TEN, De 4-28 días tras el inicio del fármaco en SJS /
granzima B, CD8 exantema TEN
FasL) pustular
IV d Células T (IL- Inflamación Pustulosis Típicamente 1-2 días tras iniciar el fármaco (pero
8/CXCL8) Neutrofílica Exantemática puede ser mayor)
Aguda
Generalizada

Modificada de las clasificaciones de Gell-Coombs 1963 y Pichler 2003

DRESS, Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos; SJS: Síndrome de Stevens
Johnson; NET: Necrolisis Epidérmica Tóxica; MPE: Exantema máculo-papular.
Th1: Linfocito T con afinidad hacia los Receptores Histamínicos H1(Distribuidos en Musculo liso,
Endotelio, Cerebro y Mucosa respiratoria)
Th2: Linfocito T afín a receptores Histamínicos H2(Mucosa gástrica, Músculo cardíaco)
IL-4, IL-5, IL-8: (Factores de activación) Interleuquinas-4, -5, -8
CXCL8: Factor activador de la enzima Ciclooxigenasa (liberando factores proinflamatorios)
FcR: Factores del complemento.

6.3.1. Otros mecanismos inmunológicos no identificados

– Hipersensibilidad tipo I - No mediada por IgE

– Pérdida de tolerancia
– Otros

6.4. Reacciones Adversas Medicamentosas Según Dosis

 Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D Tipo E Tipo F
(Augmented) (Bizarre) (Chronic) (Delayed) (End of (Foreign)
treatment)
Descripción Respuesta excesiva a No están Son aquellas que Aparecen Aparecen tras Son aquellas
una propiedad relacionadas con se producen como tiempo después la supresión reacciones
conocida del los efectos consecuencia de de haber brusca del originadas
fármaco.(Reacciones farmacológicos la administración suspendido la medicamento. por agentes
Adversas, del fármaco. de tratamientos medicación ajenos al
Modificaciones Responde a largos y (días, meses o principio
Farmacocinéticas y mecanismos continuos. Se incluso años) en activo del
Farmacodinámicas) inmunológicos o a producen por los pacientes e medicament
las propias mecanismos incluso en sus o
variaciones adaptativos hijos. (excipientes,
genéticas del celulares impurezas o
pcte. contaminant
es
Reacción Predecibles Impredecibles Son conocidas y
predecibles
Dosis Dependientes Raramente son
dosis –
dependientes
Remisión Suelen desaparecer Remiten tras la
tras la reducción de la retirada del
dosis medicamento
Mortalidad Baja Alta
Morbilidad Alta Baja
Frecuencia Son las más Menos frecuentes
frecuentes que las de tipo A

Ejemplos Las hemorragias Anafilaxia por Farmacodepende Algunas de ellas Convulsiones

producidas por sulfamidas y ncia a son la por retirada
anticoagulantes como penicilinas; benzodiacepinas carcinogénesis brusca de
la heparina; hemólisis tras la (lorazepam); la por anticonvulsiva
hipotensión por los administración de nefrotoxicidad inmunosupresor ntes
antihipertensivos antipalúdicos en crónica por es (azatioprina) (fenobarbital) y
(IECA) pacientes con analgésicos y la el insomnio
déficit de la teratogénesis como
enzima por consecuencia
eritrocitaria antineoplásicos, de la
glucosa-6-fosfato- talidomida y suspensión
deshidrogenasa tetraciclinas. abrupta de las
benzodiazepin
as
(lorazepam).

7. FISIOPATOLOGIA

Clínicamente la reacción alérgica (hipersensibilidad) se da en tres fases:

7.1. SENSIBILIZACION:

En general los medicamentos son diferentes a los demás alérgenos. Las moléculas
habitualmente no son proteicas y son muy pequeñas (haptenos) considerados antígenos
incompletos. Es así que deben unirse a proteínas transportadoras para poder estimular al
sistema inmune y generándose así un antígeno completo, que es el que origina la
producción de IgE dirigida específicamente contra el fármaco en cuestión.
Todas estas sustancias pueden sensibilizar a la persona predispuesta, formando
anticuerpos (Ig), habitualmente la del tipo E (IgE) contra estos alérgenos. La producción
de IgE específica se realiza en las Células Plasmáticas, para posteriormente ser liberada,
fijándose a la superficie de membrana de los mastocitos (localizados en piel y mucosas) y
de los basófilos (circulantes en el torrente sanguíneo).

7.2. REACCION INMEDIATA

Cuando el pcte vuelve a tener contacto con el fármaco se produce una interacción con la
IgE fijadas a dichas células y se efectúa un cambio conformacional (Activación) en la
superficie de estas células, que da a lugar a una liberación explosiva de Histamina y otras
sustancias qcas (o mediadores) almacenadas en gránulos en el interior de dichas células
(Degranulación).tor atrayente de eritrocitos

Las sustancias liberadas (Histamina, Leucotrienos, Prostaglandinas, Factor activador de

plaquetas y Factor atrayente de eosinófilos) son las que desencadenan los síntomas
propios de una reacción alérgica.

Dependiendo del lugar donde se desencadene la reacción, los síntomas (Acción en

célula blanco) pueden variar desde la aparición de ronchas aisladas con intenso picor, o
una erupción generalizada con habones y edemas, hasta episodios de broncoespasmos
e incluso anafilaxia (o choque alérgico generalizado), que puede llegar a ser mortal.

7.3. REACCION DE TIPO TARDIO

Estas reacciones corresponden a las de Tipo IV según clasificación de Gell y Coombs o

de Hipersensibilidad Retardada, en ellas no participan anticuerpos (Ig) sino los Linfocitos
T, específicamente sensibilizados para reconocer a un determinado antígeno.

Los linfocitos T sensibilizados liberan factores quimiotácticos que atraen a otros linfocitos
y células mononucleares que causan, por último, inflamación y lesiones tisulares.

Las reacciones alérgicas de tipo tardío se realizan por diferentes mecanismos

inmunológicos, dando lugar a varios tipos de reacción:

• Enfermedad del suero, mediada por inmunocomplejos.

• Aplasias medulares, multifactorial alteración producción interferones y
linfocitos T (provocando inmunosupresión de la hematopoyesis)
• Dermatitis de contacto, desencadenadas por Linfocitos T.
a. Toxicodermias, reacciones dérmicas muy graves:
Síndrome DRESS (Síndrome de Hipersensibilidad por fármacos con
eosinofilia)
b. EEM o Síndrome de Stevens-Johnson (Eritema exudativo
multiforme)
c. NET o Necrólisis epidérmica tóxica u otras.
8. CUADRO CLINICO

A menudo, los signos y síntomas de una alergia a un medicamento pueden variar de

leves a muy graves. Se producen dentro de 1 a 72 horas de haber tomado el
medicamento. Otras reacciones, en especial las erupciones, pueden ocurrir horas, días o
semanas más tarde.

Estos son algunos de los signos y síntomas de la alergia a un medicamento:

• Erupción cutánea
• Urticaria
• Picazón
• Fiebre
• Hinchazón
• Falta de aire
• Tos, respiración sibilante, goteo nasal y dificultad para respirar.
• Ojos llorosos y con picazón
• Afecciones cutáneas graves que hacen que la piel se ampolle y se pele. Estas
incluyen la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome Stevens-Johnson.

8.1. Anafilaxia

La anafilaxia es una reacción poco frecuente y la más peligrosa de la alergia a los

medicamentos que pone en riesgo la vida y que causa una disfunción generalizada de los
sistemas del cuerpo. Requieren tratamiento de Urgencia.

Algunos de los signos y síntomas de la anafilaxia son los siguientes:

• Estrechamiento de las vías respiratorias y de la garganta, lo que genera

dificultad para respirar
• Náuseas y cólicos
• Vómitos o diarrea
• Mareos o aturdimiento
• Pulso débil y acelerado
• Caída de la presión arterial
• Convulsiones
• Pérdida del conocimiento

8.2. Otras enfermedades causadas por la alergia a los medicamentos

Las reacciones menos frecuentes de alergia a los medicamentos ocurren días o semanas
después de la exposición a la droga y pueden persistir durante un tiempo tras haber
dejado de consumirla. Estas son algunas de ellas:

• Enfermedad del suero, que puede causar fiebre, dolor en las articulaciones,
erupciones, hinchazón y náuseas
 • Anemia inducida por los medicamentos, reducción de los glóbulos rojos que
puede causar fatiga, latidos irregulares del corazón, falta de aire y otros síntomas
• Erupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos, la cual
ocasiona una erupción, recuentos altos de glóbulos blancos, hinchazón
generalizada, inflamación de los ganglios linfáticos y recurrencia de la infección
por hepatitis latente
• Inflamación de los riñones (nefritis), que puede provocar fiebre, sangre en la
orina, hinchazón generalizada, confusión y otros síntomas

8.3. Reacciones de mecanismos mal conocidos

8.3.1. Autoinmunidad inducida por fármacos:

A pesar de investigarse intensamente, su patogénesis es desconocida.

• Lupus inducido por fármacos: es el mejor ejemplo y los fármacos más

comúnmente implicados son: procainamida, isoniazidas, fenitoína, amiodarona,
minociclina y penicilamina.
• Pseudopénfigo por penicilamina y la dermatitis bullosa por IgA se ha asociado
con vancomicina, ceftriaxona, ciprofloxacino y metronidazol

8.3.2. Otros:

• Exantema Fijo Pigmentario: Se caracteriza por placas eritematosas con un

centro grisáceo, o con bullas francas. Las lesiones recurren exactamente en el
mismo lugar, y desarrolla hiperpigmentación postinflamatoria.
• Anafilaxia no inmune (no mediada por IgE): Estas reacciones idiosincrásicas,
anteriormente denominadas “anafilactoides” y también “pseudoalérgicas”.

9. DIAGNOSTICOS: CLINICOS Y COMPLEMENTARIOS

El diagnóstico se basa en cuatro pilares, la historia clínica, las pruebas in vitro e in vivo, y
la prueba de exposición controlada, que es la prueba de referencia.

9.1. Historia clínica

En la historia clínica se deben recoger, de forma sistemática y fidedigna, los síntomas y

signos clínicos y su cronología y ésta es tarea del médico que atiende la reacción
sospechosa.

La información que aporta la historia debería ser suficiente para:

• Confirmar que la reacción adversa es compatible con una reacción alérgica.

• Orientar hacia qué tipo de reacción de hipersensibilidad corresponde.
• Descartar otras causas no atribuibles al o a los fármacos sospechosos.
 • Evaluar la indicación del estudio alergológico.

Para ello, deberían obtenerse los siguientes datos, especialmente en pacientes

polimedicados:

• Nombre comercial y presentación del fármaco o fármacos implicados. (Tener

en cuenta los medicamentos que el paciente puede haber tomado sin
prescripción médica).
• Cuándo fue la reacción y qué cuadro clínico motivó el uso del fármaco o
fármacos sospechosos.
• Sintomatología de la reacción, gravedad de la misma, órganos afectados,
descripción cuidadosa de las lesiones cutáneas (habones, máculas, pápulas,
pústulas, bullas…) y su extensión.
• Intervalos de tiempo (para cada fármaco):
– Desde el inicio del tratamiento a la aparición de los síntomas.
– Desde la última dosis administrada.
• Historia de reacciones previas a otros fármacos.
• Tratamiento de la reacción (fármacos, necesidad de asistencia urgente o
ingreso).

9.2. Pruebas In Vitro o de Laboratorio

IgE específica: (RAST, ELISA, CAP-RAST…) para numerosos fármacos,

utilizando sueros de pacientes con pruebas cutáneas positivas para su
estandarización, siendo útiles en laboratorios especializados de
investigación.
Triptasa seriada:
TAB (Tiempo de activación de basófilos): se basa en medir los marcadores
de superficie de activación del basófilo (CD63, CD203 y otros) mediante
citometría de flujo.
Test de Coombs: Método de detección de Anticuerpos frente a hematíes
Anticuerpos frente a plaquetas
Anticuerpos frente a neutrófilos
Función hepática y renal
Anatomía patológica
Otros: – C3, C4, ANA, ANCA; – TTL (test de Transformación linfocitaria)
Estudios de citotoxicidad
Estudios de activación
Producción de citocina.

Todos ellos se consideran herramientas de investigación. Si se dispone de ellos pueden ser

útiles cuando las pruebas cutáneas son negativas.
 REACCIONES ALERGICAS A FARMACOS
INMEDIATAS MEDIADAS TIPO DE MANIFESTACIONES DIAGNOSTICO
POR REACCION CLINICAS
“In vitro” “In vivo”
ANTICUERPOS – P. cutáneas (prick,
TIPO I. LATENCIA: <1 hora – IgE específica IDR)
Mediadas por – Urticaria – Triptasa seriada – Prueba de exposición
IgE, mastocitos/ – Angioedema – TAB (T. de controlada (PEC)
basófilos – Rinitis activación
– Broncoespasmo de basófilos)
– Anafilaxia
TARDIAS PEC CONTRAINDICADA
TIPO II. Lisis celular LATENCIA: desde días a – Test de Coombs
inducida por meses – Ac. frente a
IgG o IgM – Anemia hemolítica plaquetas
– Trombopenia – Ac. frente a
– Neutropenia neutrófilos
PEC CONTRAINDICADA
TIPO III. LATENCIA: de días a – C3, C4, ANA,
Inmunocomplejos meses (se acorta en ANCA,
IgG reexposición) función hepática
y/o activación de – Enf. del suero (2-21 y
complemento días) renal
– Vasculitis – Anatomía
– Glomerulonefritis patológica
– Fiebre medicamentosa
MEDIADAS Pruebas de PARCHE
POR TIPO IV a. LATENCIA: 7-21 días – TTL (test de
CELULAS T Linfocitos Th1, – Dermatitis de contacto transformación
síntesis de INF-, linfocitaria)
TNF-α, IL-18 con – Estudios de
activación de citotoxicidad
macrófagos – Estudios de
LATENCIA: de 4-21 días activación – Pruebas de PARCHE
TIPO IV b. – Exantemas – Producción de – Lectura tardía IDR
Linfocitos Th2, con maculopapulosos citocinas – PEC
secreción de – S. de hipersensibilidad CONTRAINDICADA
IL-4, IL-5, IL-13, y inducido por fármacos (en DRESS)
eosinofilia (DiHS/DRESS)
LATENCIA: 4-21 días – No se recomiendan
TIPO IV c. – S. de Stevens-Johnson pruebas de parche,
Mediadas por (SJS) y necrólisis ni lectura tardía de
células T epidérmica tóxica (TEN) la IDR
citotóxicas, eliminan – R. organoespecíficas: – PEC
las células - Nefritis intersticial CONTRAINDICADA
tisulares o inducen - Neumonitis
su apoptosis - Hepatitis
LATENCIA: >3 días – Pruebas de PARCHE
TIPO IV d. – Pustulosis – Lectura tardía IDR
Inflamación exantemática
neutrofílica, aguda generalizada
mediada (AGEP)
por células T
OTRAS Autoinmunidad – Lupus
inducida por – Pseudo-pénfigo
fármacos – Dermatitis bullosa por
IgA
Exantema fijo Pruebas de PARCHE
pigmentario (en el área afecta)
Anafilaxia no Triptasa seriada
mediada por IgE TAB (T. de
activación
de basófilos)
9.3. Pruebas In Vivo

I. Pruebas cutáneas:
• Prick o Prueba de punción: consiste en colocar sobre la piel una pequeña
cantidad de la sustancia sospechosa de causar la alergia y luego punzar
ligeramente la zona de tal manera que la sustancia penetre debajo de la piel. Se
vigila la piel muy de cerca en búsqueda de signos de una reacción, como
hinchazón y enrojecimiento
• IDR o Intradermorreacción: consiste en inyectar una pequeñísima cantidad de
fármaco bajo la piel, luego vigilar la piel para buscar reacciones.
Tanto la prueba de punción y las pruebas intradérmicas se leen 15 minutos
después de la aplicación de la prueba.

Prueba cutánea (prick test

II. Prueba de exposición controlada (PEC) o de provocación de

Medicamentos:
Prueba considerada gold standard para la identificación del medicamento que
provoca una Reacción de Hipersensibilidad. Puede confirmar o excluir una de ellas y
también demostrar la tolerancia o la menor probabilidad de generar una reacción de
un fármaco alternativo.
• Se usa para los AINE, anestésicos locales, antibióticos distintos a los ß-
lactámicos, y ß -lactámicos cuando las pruebas cutáneas son negativas.
• Cuando la historia clínica tiene un valor predictivo positivo favorable, la DPT
puede realizarse directamente con un medicamento alternativo.
• Se prefiere la vía oral siempre que sea posible.

III. Pruebas de Parche:

El fármaco se prepara en vaselina o suero fisiológico y se aplica en cura oclusiva
durante 48 horas, se retira y la lectura se hace a las 48 y 96 horas. Las
concentraciones del fármaco para pruebas de parche están bien referenciadas para
distintos medicamentos.
10. TRATAMIENTO

La alergia no tiene cura. Sin embargo, a través de ciertos tratamientos y

conductas, se puede reducir la cantidad de reacciones.
A. Medicamentos para atenuar los síntomas.
La medicación para la alergia puede reducir la reacción del sistema inmune y
aliviar los síntomas. Las drogas que indique el médico dependerán de las
sustancias que provocan la reacción. Pueden indicarse medicaciones orales,
sprays nasales o gotas oftálmicas. Algunas medicaciones pueden incluir:
corticoesteroides, antihistamínicos, descongestivos, cromoglicato sódico y
modificadores de leukotriene.
B. Inmunoterapia.
Para las alergias severas o para aquellos casos que no experimentaron
mejoras con otros tratamientos, los médicos pueden recomendar vacunas
(inmunoterapia). Este tratamiento incluye una serie de inyecciones de extractos
de alérgenos purificados, que se administran generalmente durante un período
de tiempo durante algunos años.

A. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1) Tratamiento Reacciones De Tipo Inmediato (Episodio agudo - incluida

Anafilaxis)

Al producirse la reacción es muy importante recopilar signos y obtener información del

medicamento, para realizar la inmediata suspensión de su toma.

a) Tratamiento sintomático
• Antihistamínicos
• Corticoides
• Broncodilatadores
• Adrenalina i.m. (muslo)
• Oxigenoterapia
• Reanimación
• Soporte vital
b) Observación según síntomas y respuesta
• Al menos 12 h si anafilaxia, 24 h en casos graves
• Ingreso hospitalario
c) Tratamiento oral domiciliario 2-3 días
• Antihistamínicos
• Corticoides orales
 d) Consejos de evitación
e) Prescripción fármacos alternativos
• Vigilar evolución
• Derivación Alergología (informe )

2) Tratamiento Reacciones Tipo Tardío

• Corticoides administrados por vía general, en forma tópica si se trata de

una Dermatitis de contacto.
• En las reacciones ampollosas y otras toxicodermias graves con
desprendimiento cutáneo, se incluyen cuidados similares al del gran
quemado.
• Identificar el medicamento causal de la reacción.
• Consejos de evitación del fármaco, así como de la familia de éste
relacionados químicamente con el causal evitando reactividad cruzada
• Indicar fármacos alternativos.

3) Desensibilización

Indicada en aquellos casos en los que no exista un tratamiento alternativo valido y

prescindir del medicamento al que el paciente es alérgico puede poner en peligro su vida.
Ejemplos:

• Antineoplásicos, controlan crecimiento de un tumor

• Antituberculosos, en donde necesita la combinación de tres fármacos para su tto
eficaz.
• Antiagregantes plaquetarios, pcte cardiópata con intolerancia a antiinflamatorios.
• Penicilina en determinados tipos de infecciones sin otros ATB válidos, etc.

B. INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS ESPECÍFICOS

Es otro de los tratamientos para las enfermedades alérgicas

Las vacunas contra la alergia poseen una cantidad justa de alérgenos para
estimular al sistema inmunitario, aunque no la cantidad suficiente para causar una
reacción alérgica completa.

Cada vacuna contra la alergia contiene una pequeña cantidad de sustancia o de

sustancias que desencadenan las reacciones alérgicas. Estas sustancias se
llaman “alérgenos”. Se emplea para el tratamiento de diferentes tipos de alergia como es
la alergia al polen, los ácaros, venenos de himenópteros, hongos y epitelios de animales.
 ❖ Identificación del cuadro clínico:
• Diagnósticos diferenciales posibles
• RAM vs R. hipersensibilidad
❖ Identificación del agente responsable y decisión sobre la
continuación o el cese de su administración.
❖ Administración del tratamiento adecuado para revertir los síntomas

B.I. Vías De Administración

La forma principal de administración de inmunoterapia es la vía subcutánea, que

consiste en la inyección de alérgeno sobre la cara externa del brazo (entre el codo y el
hombro). Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, el tratamiento continúa con una
administración mensual durante un periodo de tiempo de 3 a 5 años.

• La vía sublingual es una forma segura y eficaz para la administración de la

inmunoterapia. Consiste en administrar el extracto alergénico debajo de la lengua
y mantenerlo de 2 a 3 min. y a continuación, escupirlo o ingerirlo (sólo se ha
demostrado eficacia en este segundo caso).
• Otras vías de administración sobre las cuales existen ensayos controlados son:
la vía oral, se presenta en gotas, cápsulas o comprimidos y se ingiere según su
presentación; la vía nasal y bronquial, que se presentan de forma acuosa o en
polvo que se libera mediante dispositivos adecuados.

B.II. Contraindicaciones

Constituyen contraindicaciones para la inmunoterapia los pacientes con enfermedades

cardiovasculares o inmunológicas, neoplásicas o asma inestable. Está por tanto
contraindicada en los siguientes casos:

• Coexistencia de enfermedad renal.

• Hepatopatía crónica.
• Presencia de enfermedad hematológica.
• En el asma severa o mal controlada.
• Procesos infecciosos agudos.
• Dermatitis atópica severa.

B.III. Eficacia

• Es el único tratamiento etiológico del proceso alérgico y se viene utilizando

desde hace más de 100 años. La administración se realiza generalmente
por vía subcutánea, aunque la vía sublingual ha ido cobrando importancia.
Se recomienda que la duración de tratamiento sea entre 3-5 años. Sin
embargo, la sintomatología empieza a mejorar entre 3-5 meses tras haber
iniciado el tratamiento.
 • La inmunoterapia está indicada para el tratamiento de rinitis alérgica
(rinoconjuntivitis), asma alérgico y anafilaxia por veneno de himenópteros.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que la inmunoterapia
con alérgenos es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de
la patología alérgica, y prevenir el desarrollo de asma en pacientes con
rinitis alérgica.
• La inmunoterapia es el único tratamiento que trata la causa de la patología,
a diferencia de los tratamientos sintomáticos ya mencionados.
• La eficacia de la inmunoterapia está plenamente demostrada en ensayos
clínicos y metaanálisis

11. COMPLICACIONES

Entre las complicaciones de la alergia que se presentan con más frecuencia tenemos la
crisis de asma, el edema de glotis, y el más grave, el shock anafiláctico.

En la Inmunoterapia ocasionalmente se pueden producir reacciones indeseables que

pueden ser locales o sistémicas. Las locales son las que se producen en el punto de
administración de la vacuna (en la zona del pinchazo para las vacunas inyectadas, y en la
boca para las sublinguales). Las más frecuentes reacciones sistémicas leves
(exacerbación de rinitis y/o asma) pero pueden ser graves con afectación de muchos
órganos (anafilaxia).

a) Crisis de asma bronquial

Por empeoramiento progresivo de un asma bronquial basal, o por una agudización

secundaria al contacto con un fármaco susceptible, que desencadena una crisis
asmática severa. Ejemplo, por ingesta de aspirina, puede provocar crisis severa
que precisan atención hospitalaria urgente.

Signos de alarma: La persona tiene que estar sentada para respirar, le resulta
imposible hablar o beber líquidos a causa de la fatiga, tiene dificultades para
conciliar el sueño nocturno, una intensa sensación de falta de aire, con
taquicardia. Ante estos síntomas habrá de acudir para valoración hospitalaria
urgente.

b) Edema de glotis, angioedema o edema angioneurótico

Con frecuencia se deben a reacciones alérgicas secundarias a la toma de

fármacos o alimentos, así como por la picadura de ciertos insectos (avispas o
abejas), especialmente si la picadura está en zonas de la cara o el cuello. Se
produce una inflamación de las mucosas que recubren boca, úvula, garganta e
incluso laringe, pudiendo ocasionar compromiso respiratorio por cierre de la vía
aérea. Precisa atención médica urgente, con adrenalina subcutánea.

c) Shock anafiláctico

Se trata de la manifestación más grave de los cuadros alérgicos. Precisa

sensibilización previa, es decir, que se haya producido un contacto previo con la
sustancia, para que ante un nuevo contacto desencadene la reacción alérgica.

Causas más frecuentes: Medicamentos: penicilinas, pirazolonas, aspirina,

contrastes yodados, insulina, tetraciclina, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, aspirina, anestésicos locales.

Síntomas: Sensación de falta de aire, tos, ruidos respiratorios (sibilancias, pitos),

incluso edema de glotis, palpitaciones, descenso de la presión arterial
acompañado de mareo y pérdida de consciencia, hinchazón, ronchas, dolor
abdominal con vómitos y diarrea, ansiedad y confusión. Precisa atención médica
urgente.

12. CUIDADOS ENFERMEROS:

12.1. CUIDADOS INMEDIATOS AL PACIENTE CON REACCIÓN

ANAFILÁCTICA

A. Confirmada la reacción anafiláctica se tomarán las siguientes medidas:

• Tranquilizar al paciente y proporcionarle apoyo emocional durante todo el
proceso.
• Retirar el alérgeno si es posible:
❖ Suspender cualquier medicamento que se esté administrando.
❖ En caso de anafilaxia producida por alimentos, no provocar el vómito, e
intentar retirar los restos alimentarios de la boca.
• Buscar apoyo de enfermería y avisar al médico responsable.
• Colocar al paciente en posición de seguridad.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Administrar oxígeno.
• Controlar los signos vitales, el esfuerzo respiratorio, la saturación de oxígeno,
el nivel de conciencia y el ritmo cardíaco.
• Decúbito supino
• Si hay hipotensión, se elevarán las extremidades inferiores
• Si vomita, se le colocará con la cabeza de lado.
• Extraer el insecto en caso de estar presente.
 • De forma simultánea monitorizar signos vitales mientras dure la situación de
emergencia.
• Tener cerca el carro de parada.
• Canalizar una vena periférica de gran calibre si es posible, y administrar la
medicación prescrita.
• Advertir al paciente de los efectos colaterales como consecuencia de la
medicación que se le va a administrar. (Taquicardia, temblor, somnolencia,
etc….)
• Los fármacos más comunes que se prescriben en reacciones anafilácticas
son: adrenalina, broncodilatadores, glucagón, atropina, fármacos
vasopresores y antihistamínicos.
• Abrigar al paciente.
• Iniciar reanimación cardiopulmonar si se produce parada cardiorrespiratoria.
• Acompañar al paciente en su traslado a la unidad de cuidados intensivos si es
preciso.
• Anticipar la intubación con el distrés respiratorio grave.
• Anticipar la cricotirotomía o la traqueotomía en caso de edema laríngeo
intenso.

B. Educación Sanitaria
Todo paciente alérgico debe conocer la gravedad de la anafilaxia, e instruirle
para que:
• Comunique las alergias que padece a todo el personal sanitario que le trate.
• Evite los alimentos, medicamentos u otras sustancias que puedan volver a
desencadenar una reacción alérgica.
• Revise las etiquetas de los productos alimenticios y medicamentos antes de
su consumo.
• Consulte a su alergólogo la necesidad de portar un kit de auto
administración de adrenalina y la forma de administración del mismo en caso
de emergencia.
• Porte en zona visible un colgante o una tarjeta en el que conste su/s
alérgeno/s.
• Ponga en conocimiento

C. Registro De Los Cuidados

• Registrar en las observaciones de enfermería la reacción anafiláctica,

incluyendo, los síntomas que presentó, la sospecha del alérgeno, la vía de
administración, la cantidad y el tiempo transcurrido desde la administración
del alérgeno hasta la aparición de los síntomas.
• Registrar la existencia de la alergia en la hoja de valoración de enfermería al
ingreso, en la hoja de tratamiento y en la hoja del plan de cuidados.
 • Registrar en la hoja de medicación:
❖ Fármacos administrados durante la reacción, dosis, vía de
administración, fecha y hora.
• Registrar en la gráfica los signos vitales. de sus familiares, amigos y
compañeros de trabajo su condición de alérgico, para que actúen de manera
adecuada en caso necesario.

12.2. LISTADO ACOTADO DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Los Problemas Interdependientes están relacionados con los Efectos secundarios;

Reacciones adversas o alergias y Sobredosis de los fármacos administrados, incluidos los
utilizados en la Inmunoterapia.

➢ Administración de medicamentos básicos bajo prescripción médica

➢ En caso de desaturación, oxigenoterapia a alto flujo según demanda/
indicación médica.
➢ Circular al médico de urgencias en la intubación si distrés respiratorio se
agrava aún más.
➢ Circular al médico cirujano en la cricotirotomía o la traqueotomía en caso
de edema laríngeo intenso.

12.3. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

• Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P

dificultad respiratoria. SaO2 90%
• Deterioro del intercambio gaseoso R/C obstrucción inflamatoria de laringe y
glotis M/P baja SaO2 88%, taquicardia, hipotensión, cianosis peribucal y
digital, taquipnea, respiración superficial, sensación de ahogo, no puede
tragar la saliva.
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Asma M/P abundantes secreciones
• Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Hipotensión arterial manifiesta 90/60
mmHg
• Deterioro de la mucosa oral R/C Angioedema M/P Inflamación de labio
superior, lengua y mucosas de la cavidad oral
• Deterioro de la integridad cutánea R/C alteraciones de la superficie de la piel
Urticaria M/P erupciones maculo-papulosas en cuello, cara anterior del tórax,
tercio inferior de ambos M. I. Acompañada de rubor e intenso rush.
• Ansiedad R/C preocupación por la labilidad de su salud M/P Verbalización
del paciente.
• Ansiedad ante la muerte R/C los antecedentes alérgicos del pcte. “Marcha
del alérgico” M/P Verbalización del paciente, tercera crisis asmáticas a
repetición en el último mes.
 Plan de cuidados pcte con Distrés respiratorio

Plan de Cuidados Enfermero Pcte con Asma Alérgico

13. MEDIDAS DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LAS
ENFERMEDADES:

13.1. Medidas de prevención

Consisten en evitar o disminuir el contacto con el alérgeno. Mejoran el control del asma,
disminuyen los síntomas y reducen la necesidad de medicación. Más adelante se incluyen
consejos para evitar los principales alérgenos pero a nivel general tenemos las siguientes:

• Ácaros: lavar la ropa de cama a 60ºC o realizar la limpieza en seco cada

semana. Usar fundas antiácaros y evitar sobre todo en los dormitorios, las
alfombras, peluches, etc.
• Pólenes y esporas de hongos: cerrar las puertas y ventanas y evitar las salidas
al exterior en épocas de alta polinización.
• Medicamentos, aditivos, alimentos: se debe evitar la ingesta de la sustancia a
la que se es alérgico, requiriéndose un gran control para detectar los alérgenos en
los ingredientes alimentarios y medicamentos.
• Animales de pelo: evitar tenerlos en casa o en los dormitorios y lavarlos
frecuentemente.
• Mohos y hongos de interior: evitar zonas de humedad y realizar la limpieza en
seco frecuentemente.
• Humo del tabaco: evitar la exposición (activa y pasiva) al tabaco.
• Cucarachas: realizar una limpieza frecuente, evitar dejar alimentos fuera de la
nevera, etc.

13.2. Consejos Generales De Prevención De Alergia A Medicamentos

• No automedicación. No debe tomarse ningún medicamento sin indicación

médica.
• Consulte a su médico si nota alguna reacción inesperada en el curso de un
tratamiento.
• No todos los efectos adversos son alergia. Su médico valorará si la
reacción es atribuible al medicamento y si existe necesidad de que sea
estudiado por un alergólogo.
• Guarde siempre el nombre y/o el prospecto del medicamento que le haya
producido una reacción, lo que facilita el estudio en caso de sospecha de
reacción alérgica.
• Conserve el nombre de los medicamentos tolerados después de la reacción
adversa.
• Si es alérgico a un medicamento, hágalo saber siempre a cualquier médico
que consulte, cualquiera que sea su especialidad.
 • Si es alérgico a un medicamento, lea la composición de todo compuesto
que tome, ya que puede formar parte de otros preparados comerciales con
distinto nombre.

13.3. Educación Sanitaria

• Todo paciente alérgico debe conocer la gravedad de la anafilaxia, e

instruirle para que:
• Comunique las alergias que padece a todo el personal sanitario que le trate.
• Evite los alimentos, medicamentos u otras sustancias que puedan volver a
desencadenar una reacción alérgica.
• Revise las etiquetas de los productos alimenticios y medicamentos antes de
su consumo.
• Consulte a su alergólogo la necesidad de portar un kit de auto
administración de adrenalina y la forma de administración del mismo en
caso de emergencia.
• Porte en zona visible un colgante o una tarjeta en el que conste su/s
alérgeno/s.
• Ponga en conocimiento de su condición a su familia y allegados

PROMOCION DE LA SALUD. (Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica)

05 Mayo. Día Mundial del Asma: Esta iniciativa tiene como objetivo informar a través de
todos los medios y crear conciencia sobre el asma bronquial, con el fin de mejorar el
cuidado de quienes la padecen en todo el mundo.

08 de Julio. Día Mundial de la Alergia: La Organización Mundial de la Alergia menciona

y recuerda a cada 8 de julio como el Día Mundial de la Alergia para concientizar sobre las
enfermedades alérgicas, que se encuentran entre las seis patologías más frecuentes
según la Organización Mundial de la Salud

01 Octubre 2020. Día Mundial de la Urticaria Crónica: Porque a nosotros, nos

importa, fecha instituída para informar y concienciar acerca de la misma.

El lema propuesto en este año 2020 para este día mundial, es "A
quién le importa? … ¡¡¡a nosotros nos importa!!!" y esperamos
refleje nuestra voluntad de ayudar, desde el genuino interés que
nos da nuestro conocimiento, acompañando a los pacientes con
tratamientos que los libren de los síntomas
BIBLIOGRAFIA

Brunner Lillian Sholtis y Suddarts, Doris. Manual de Enfermería

Médico Quirúrgica, 10° edición. Interamericana. México. 2007.
Kozier, Bárbara, Glenora Erb. “Fundamentos de Enfermería:
Conceptos, procesos y práctica 9ª ED. Pearson Educación.
España. 2013
Alergológica 2005. Factores epidemiológicos, clínicos y
socioeconómicos de las enfermedades alérgicas en España en 2005.
Madrid: Editorial Luzán, Mayo 2006.
Symposium Internacional de Alergia a Medicamentos. Logroño, 22-
24 de Octubre 2009. J Invest Allergol Clin Immunol, 19, supl. 3
(2009)
Hipersensibilidad: Conceptos básicos. Rev. Mejicana Pediatría Vol.
79, Num. 4. Agosto 2012 (pag. 192 – 200)
LA ALERGIA A LOS MEDICAMENTOS Y PROTOCOLOS PARA SU
TRATAMIENTO. Artículo. Revista Médica. Elsevier 2010
Actualidades en Alergia, Asma e Inmunología. Asociación de Alergia,
Asma e Inmunología “Buenos Aires” (AAIBA). Congreso XX
aniversario. Vol. XIV – Nº 2 – Año 2013
Alergia a medicamentos. Sociedad Española de Pediatría y Atención
Primaria VOLUMEN XVII. NÚMERO 9. NOVIEMBRE 2013. CURSO
V- Medlineplus Plus Enciclopedia Médica
Reacciones de Hipersensibilidad Clasificación y Síntomas – Mayo
Clinic Family Health Book 5° Edición
Pacientes con Alergias. Alergia a medicamentos. Artículo. Web para
pacientes alérgicos de la Sociedad Española de Inmunología Clínica,
Alergología y Asma Pediátrica
¿Es inmunológica o un efecto adverso de otro tipo? Alergia a los
medicamentos. Artículo. Revista Médica Electrónica.
www.IntraMed.net | 19 ENE 2020
Alergias. Enciclopedia médica. Medline. Biblioteca Nacional de
Medicina EEUU. Febrero 2018
Alergias. Articulo Revista de Salud y Bienestar. Webconsultas. Julio
2010
Reacciones de hipersensibilidad. Anafilaxia. Cuidados de
Enfermería. Revista electrónica de portales médicos.com Junio 2016.
REACCIONES ADVERSAS,
TOXICOLOGÍA Y FARMACOVIGILANCIA /fisioterapeutas de castilla
y león
Libro de las Enfermedades Alérgicas de la Fundación BBVA. Bilbao.
2013
Cuidados De Enfermería En Reacciones Anafilácticas. Hospital
General Universitario Gregorio Marañón. SaludMadrid. Madrid.
Diciembre 2012.
Shock Anafiláctico. Cuidados de Enfermería. Revista electrónica de
portales médicos.com. Madrid Oct. 2017
Carpenito, L. J. Diagnóstico de Enfermería, 9ªEdicion.
Nanda Internacional. Diagnósticos de Enfermería. Definiciones y
clasificación 2005 – 2006. Editorial Elsevier.