DESHIDRATACION AGUDA

EU ISABEL GAJARDO CARSON

La deshidratacin aguda es un cuadro peditrico de gran inters por su
gravedad y frecuencia en el lactante. Este termino indicara estrictamente
perdida de agua; si bien es sabido que existe un prdida de agua y
electrolitos, que pone en grave compromiso a las principales funciones
orgnicas (circulatoria, respiratoria, renal, nerviosa). Se desarrollan signos
de deshidratacin cuando el efecto acumulativo del equilibrio negativo de
lquidos es superior al 5% del peso corporal total.
En general se produce secundaria a diarrea, vmitos o cualquier otra
circunstancia patolgica que origine un balance hdrico negativo.
 Proporcin de agua corporal total: representa el 78%
del peso al nacer y disminuye a valores del adulto(55-
60%) solo a los 12 meses.
Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la
de un adulto (125 vs 30 ml/ kg /da)
Relacin compartimento extracelular vs intracelular : al
nacer el lquido extracelular (LEC) representa un 40%
del peso corporal y solo se asemeja al adulto(20%)
despus del ao.
Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-
20% en el nio vs. 5 % en adultos
Inmadurez renal : menor capacidad de concentracin y
de dilucin
Mayores perdidas de agua (no renales) : mayor
superficie corporal en relacin a la masa corporal.
A estas caractersticas se agrega la vulnerabilidad propia
del nio pequeo por su acceso limitado a la ingesta de
lquidos por falta de lenguaje y por su dependencia del
adulto.
En los pases clidos, la DA es mas frecuente en verano, mientras
que en climas templados se da, sobre todo, en los meses fros por
la influencia de procesos respiratorios, gastrointestinales, virales,
exceso de calefaccin, etc.
Las causas mas frecuentes de DA, son sin duda las digestivas, y
dentro de estas las GEA. En menor proporcin, cabe considerar los
vmitos, sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas
extradigestivas, mucho mas raras, como el golpe de calor; las
metablicas, diabetes mellitus o inspida, tubulopatas; perdidas
excesivas de agua y electrolitos, quemaduras, fibrosis qustica,
polipnea, hipertermia.
Cuando la causa de DSH no es evidente, los estudios
etiopatognicos deben girar en torno a la respuesta renal a la
situacin de deshidratacin; cuando la respuesta renal es
adecuada, debe insistirse en la posibilidad de una carencia de
aportes. Las perdidas excesivas son, muy frecuentemente, de tipo
digestivo, principalmente diarrea aguda.
En el curso de una GE, el riesgo de
DSH esta ligado a la frecuencia de
deposiciones (mas de 8-10 por hora) y
a la frecuencia de los vmitos (mas de
4 por hora). La existencia de poliuria
paradjica en el contexto de una
deshidratacin debe orientar hacia la
existencia de una hiperglicemia,
anomala endocrina, tubulopata renal
(Sd. De Fanconi) o como consecuencia
del tratamiento diurtico.
La diarrea como causa de DSH puede
estar originada por cuatro mecanismos:
Aumento de las perdidas agudas de
origen osmtico
Secrecin activa y masiva de agua y
electrolitos como consecuencia de la
En la DSHA se consideraran sus aspectos cuantitativos y cualitativos.
activacin de la adenilciclasa por Estos, junto a la edad del nio, la causa que la provoca, la rapidez
toxinas de instauracin, el estado nutricional previo y la eficacia de las
Destruccin de los enterocitos por medidas teraputicas, van a condicionar el pronostico de la DSH.
La anamnesis y un examen fsico minucioso son fundamentales para
bacterias virus invasivos definir la gravedad de la DSH y la existencia de las complicaciones.
Alteracin de la motilidad intestinal
En los lactantes mas pequeos, la disminucin del volumen urinario es difcil de apreciar,
ya que las heces liquidas pueden mezclarse con la orina. El criterio mas fiable para
cuantificar la gravedad de la DSH es la perdida de peso.
PACIENTE DSH LEVE DSH MODERADA DSH GRAVE
Lactantes Perdida de peso entre 3-5% Perdida de peso 6-9% Perdida de peso >10%
> 2 aos Perdida de peso < 3 % Perdida de peso 4 - 6 % Prdida de peso 7 -9 %

Los signos y consecuencias fisiopatolgicas de la deshidratacin se deben

fundamentalmente a la reduccin del lquido extracelular especialmente del
intravascular. En la medida en que la deshidratacin progresa, el flujo a los tejidos
disminuye y por lo tanto la entrega de oxgeno y nutrientes a estos, establecindose lo
que se denomina shock hipovolmico, que si no se previene o trata oportunamente
llevar a la muerte celular con dao importante en los tejidos nobles y eventualmente a
la muerte del nio.
Disminucin de la ingesta: ej. Hiporexia y
nauseas asociadas a infecciones
gastrointestinales, cuadros inflamatorios
agudos de la mucosa oral y farngea o
compromiso de conciencia
Aumento de las prdidas: ej. por va renal
(poliuria osmtica por diabetes ), va
gastrointestinal en diarrea aguda o va perdidas
insensibles (piel y respiracin) en el golpe de
calor
Perdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc.
Constitucin de tercer espacio ej. Ascitis,
derrame pleural
Combinacin de los anteriores
La DA se clasifica en funcin de la prdida
de agua (o disminucin del peso) y de los
niveles sricos de sodio.
Si la prdida de agua o disminucin del
peso es menor del 5% hablamos de una
deshidratacin leve, si est entre el 5-
10% moderada, y si es mayor del 10%
grave. Con prdidas superiores al 15%
puede desencadenarse una situacin de
shock hipovolmico.
Para nios mayores se aplica la
siguiente escala: menor del 3%, leve;
entre 4- 6%, moderada y ms del 7%,
grave.
Segn los niveles sricos de sodio clasificaremos la DA en:
Hipotnica:
Sodio menor de 130 mEq/L.
La osmolaridad del lquido perdido es mayor que la del plasma, es decir, superior a
280 mOsm/kg de agua.
Prdida de electrolitos mayor que la de agua.
Isotnica:
Sodio entre 130-150 mEq/L.
La osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma, es decir, alrededor de
280 mOsm/kg de agua.
Prdida de agua y electrolitos proporcionada.
Hipertnica:
Sodio mayor de 150 mEq/L.
La osmolaridad del lquido perdido es menor que la del plasma, es decir, inferior a
280 mOsm/kg de agua.
La prdida de agua mayor que la de electrolitos.
En las dos primeras, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que
en la ltima es fundamentalmente intracelular.
ANAMNESIS
Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de lquidos (hipo o hper tnico)
Historia de sialorrea, odinofagia severa
Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, sntomas sugerente de debut de
diabetes.
Historia de quemaduras extensas o exposicin al sol o calor en ambiente cerrado
Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina
Consistencia , frecuencia, estimacin volumen de las deposiciones
Frecuencia y caractersticas de los vmitos
Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/ vmitos
Presencia o sospecha de enfermedad asociada : diabetes mellitus, hipertiroidismo, fibrosis
qustica , etc.
Consultar por fiebre y su duracin
Consultar por avidez por los lquidos/ sed excesiva
 SINTOMAS/SIGNOS DSH LEVE (<5%) DSH Moderada DSH Grave

EXAMEN FISICO Nivel de Conciencia Alerta Letrgico Obnubilado

Es importante realizar un Llene Capilar < 2 seg. < 2 seg. > 2 seg.
examen fsico completo que Turgor Piel Normal Disminuido Muy disminuido
permita evaluar la gravedad
Mucosa Oral Normal Seca Muy seca/ agrietada
del paciente, estimar el grado
de deshidratacin y orientar Lagrimas Normal Disminuidas Ausentes
en la etiologa de esta. La FC Normal Taquicardia Taquicardia
evaluacin rpida de las
manifestaciones clnicas Respiracin Normal Polipnea Polipnea/ Hiperpnea
permite estimar el grado de PA Normal Normal Normal o Hipotensin
deshidratacin para /Shock descompensado
clasificarla como leve, Fontanela Normal Deprimida Muy hundida
moderada o grave. Ojos Normal Hundidos Muy hundidos

Diuresis Normal Oliguria Oliguria / Anuria

Signos y Compromiso leve o nada Compromiso Compromiso
sntomas moderado severo
Estado general: Sediento, Alerta Letrgico, Tendencia al Hipotnico, fro,cianosis
lactantes Decado sueo distal, comatoso
Estado General: Sediento, Alerta, Decado Alerta, Mareos Sensorio alternante ,fro,
nios cianosis distal, mioclonas
Pulso Radial Normal Dbil Filiforme. Ausente

Respiracin Normal Profunda Profunda y rpida

Elasticidad de Piel Retraccin inmediata del Retraccin lenta del Retraccin muy lenta del
pliegue pliegue pliegue(> 2 seg)
El ingreso en el hospital vendr determinado por la
gravedad de la DA, la evolucin de sta y otros factores
como:
Deshidratacin mayor del 5%.
Paciente que no tolera la rehidratacin oral (vmitos,
rechazo de tomas, aportes insuficientes ).
Empeoramiento del cuadro digestivo (por ejemplo, de la
diarrea) y deshidratacin a pesar de una rehidratacin
oral adecuada.
Otras situaciones potencialmente graves: etiologa
incierta, potencial enfermo quirrgico, nio con mal
aspecto general o lactante menor de dos meses.
Imposibilidad de realizar una correcta rehidratacin oral
en domicilio (condicionantes familiares, del nio, etc.).
Si se trata de una deshidratacin leve a moderada y de causa evidente habitualmente no se requiere de
exmenes de laboratorio . En caso de nio de aspecto grave , deshidratacin severa o de causa no clara o
frente a historia de ingesta de soluciones orales mal diluidas en lactantes se debe solicitar :
Electrolitos plasmticos
Sodio

El potasio puede estar bajo en casos de diarrea grave , enfermedad celaca, estenosis del ploro o bien elevado en la
hiperplasia suprarrenal congnita.

El cloro puede estar bajo en la estenosis del ploro, en asociacin con hipokalemia y alcalosis.

Gases venosos: la acidosis es producida por un aumento del acido lctico y un mayor consumo de
bicarbonato. Adems pueden existir perdidas de bicarbonato por deposiciones.

Glicemia: puede ocurrir hipoglicemia por ingesta disminuida o hperglicemia en la cetoacidosis diabtica.

BUN : puede elevarse por hipoperfusin renal. El BUN es mas sensible que la creatinina.
El estudio ms especifico de la deshidratacin depender del cuadro clnico ej. en una diarrea aguda con
deshidratacin, deteccin de rotavirus en deposicin, coprocultivo, etc.
En la DA leve y moderada debemos intentar siempre una rehidratacin oral, con lactancia materna en el nio
lactado al pecho o con una Solucin de Rehidratacin Oral (SRO).
Consta de dos fases:
a) Durante la fase de rehidratacin inicial, las 3-4 primeras horas administraremos un volumen de
solucin de rehidratacin oral de aproximadamente 30-50 ml/kg en la deshidratacin leve y 75-100
ml/kg en la moderada, en tomas pequeas pero frecuentes. Por ejemplo, a un nio de 8 kg con una
deshidratacin leve del 4% se le har ingerir un volumen de 400 ml durante las 3-4 primeras horas, en
alcuotas de 8-10 ml cada 5 minutos. En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario administrar
la SRO por sonda nasogstrica a dbito continuo, opcin tan efectiva como la rehidratacin intravenosa
y con menos complicaciones, pero que goza de escasa popularidad entre los pediatras y a los padres les
parece una medida ms radical que la rehidratacin intravenosa, que est ms aceptada socialmente.
b) La fase de mantenimiento se iniciar si la fase inicial ha tenido xito y consiste en introducir la
alimentacin y reponer las prdidas hidroelectrolticas que el nio tenga por diarrea y vmitos,
administrando la SRO a razn de 10 ml/kg por cada deposicin lquida y 2-5 ml/kg por vmito, sin
sobrepasar los 150 ml/kg/da.
Contraindicaciones de la rehidratacin oral
Deshidratacin grave (10%).
Repercusin hemodinmica, shock, estado sptico.
Disminucin del nivel de conciencia.
leo paraltico.
Diagnstico incierto, con posibilidad de ciruga urgente.
Fracaso previo de la rehidratacin oral.
Rehidratacin intravenosa
Esta vara dependiendo de la intensidad de la
deshidratacin, el tipo (iso, hipo o
hipernatrmica) y los dficits de otros iones y
trastornos cido-base. En caso de DA
hipernatrmica grave, con Na >175 mEq/L,
puede estar indicada la dilisis antes que el
manejo con lquidos intravenosos por su
rapidez de accin. La 1 fase consiste en
reponer la volemia. Si existe shock,
administrar 20cc/kg de peso de suero
fisiolgico o Ringer lactato en 20-30 minutos,
pudiendo repetirse hasta 2 veces ms en la
primera hora si fuera preciso.
En la 2 fase iniciaremos la rehidratacin propiamente dicha. Debemos aportar las necesidades basales + dficit
estimado +prdidas mantenidas.
Necesidades basales las podemos calcular en base a
los requerimientos energticos (frmula de Holliday). Lactante hasta 10 kg: 100 kcal/kg; nio de ms de 10 kg:
1.000kcal + 50 kcal/kg por cada kg que supera los 10 kg.; nio
de ms de 20 kg: 1.500 kcal + 20 kcal/kg por cada kilo que
supera los 20 kg. Las necesidades de mantenimiento son
de 100 ml de agua por cada 100 kcal, de 3 mEq/100 kcal
de sodio y cloro y de 1-2 mEq/100 kcal de potasio.
El dficit de lquido estimado se calcula multiplicando el porcentaje
de deshidratacin estimado por el peso corporal total en
ml (por ejemplo, un nio de 10 kg. (10.000 ml) con un
dficit estimado del 10%, el dficit de volumen ser 10%
de 10.000= 1.000 ml).
Ejemplo prctico de clculo de lquidos en una deshidratacin hipernatrmica
Nio de 14 kg de peso con un dficit estimado del 10% y una natremia de 160. Vamos a hacer una correccin
en 48 horas, por lo que los aportes que correspondan al dficit se repartirn entre los dos das.
Necesidades basales Lquidos
- Primeros 10 kg, 100 ml por cada 100 kcal: 100 x 10= 1.000 ml
- - Siguientes 4 kg, 50 ml por cada 100 kcal: 50 x 4 = 200 ml
- - Total necesidades basales de lquidos: 1.200 ml/da
Electrolitos
- Sodio: 3 mEq por cada 100 kcal (1-2 mEq/kg/da): 3 x 12 = 36 mEq/da
- Potasio: 2 mEq por cada 100 kcal (1 mEq/kg/da): 2 x 12= 24 mEq/da
Dficit Lquidos: 10% de 14 kg (10% de 14.000 ml) = 1.400 ml (Si corregimos en 48 horas corresponden 700
ml/da)
Dficit de sodio y potasio:
Na: 3 mEq por cada 100 ml de dficit = 42 mEq (total)
K: 2 mEq por cada 100 ml de dficit = 28 mEq (total)
La velocidad de rehidratacin vara segn el tipo
de DA:
Hipotnica en 24 horas (aportando el 50% en las
primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16
horas).
Isotnica en 24-36 horas.
Hipertnica en 48-72 horas. Hay que tener
cuidado en este tipo de deshidratacin, ya que
una correccin rpida puede producir un
descenso sbito de la osmolaridad extracelular
que puede producir edema cerebral. Puede ser
conveniente reducir el aporte hdrico a
aproximadamente 60 ml/100 Kcal metabolizadas,
dada la constancia y duracin de la oligoanuria.
El balance hdrico (BH) se define como un estado de equilibrio del
sistema biolgico en el cual la entrada de agua al organismo se iguala al
total de salida. Para entender los principios bsicos del BH debemos
entender que el agua dentro del cuerpo se mantiene en dos
compartimentos mayores que se designan como intracelular y
extracelular.
El volumen por ejemplo se mantiene en base a la diferencia o el
equilibrio entre la ingesta y la excrecin, se habla de BH (+) cuando la
ingesta es superior a las perdidas o egresos y de BH (-) cuando los
ingresos son inferiores a los egresos
 Perdidas Insensibles cc/kg/h
1 mes 31
RESUMEN DE EGRESOS E INGRESOS: 3 meses 30
Egresos Lactantes (ml/kg/d) Nios(ml/kg/d) 6 meses 29
Prdidas Insensibles 45 600
Orina 50-85 600-1200 9 meses 28
Heces 5-10 100-200
Total 110-140 1400-2200
1 ao 27.5
Ingresos
Agua Metablica 12 200 2 aos 27
Requerim. Usual 100-130 1200-2000
En condiciones anormales: 3 aos 26.5
Hiperventilacin: incremente las PI en 100 ml por cada 5 respiraciones en 24 4 aos 26
horas.
5 aos 25
Fiebre: incrementa las PI en 5-10 ml por kg en 24 horas por cada grado de T.
Sudor: Moderado 500 ml. 6 aos 24
Profuso 2000 ml.
7 aos 23
Perdidas Medibles:
Succin Nasogstrica, vmitos, diarrea. 8 aos 22
Ileostoma (500 a 2000 ml/da)
Ileostoma adaptada: aproximadamente 400 ml/ da. 9 aos 21
Colostoma: 300 ml/kg/da.
Cecostoma: 400 ml/kg/da
10 aos 20
> 10 aos10
Ingresa al Servicio de Pediatra, paciente de 10 meses, acompaado de su madre, padre ausente, sin antecedentes mrbidos previos.
Cursando cuadro de +- 12 hrs de evolucin de fiebre, diarrea, CEG. Peso, 8.500 Kg En SU se le realizan exmenes, destacando:
ELP : Sodio 121 mEq/L
Potasio 2.3 mEq/L
Gases venosos: Acidosis metablica
Glicemia: 92 mg/dL
Se realiza en AP rehidratacin parenteral con 2 bolos SF 160ml c/u, se deja con Fleboclisis
S. Glucosado 5% 1000 cc
NaCl 10% 40 cc 40 ml/h
KCl 10% 30 cc
16:00 hrs Actualmente HDM taquicardico, polipneico, normotenso, afebril. Al examen fsico Bregma levemente hundida, llanto sin
lagrimas, llene capilar < 2 seg. Letrgico. Cavidad oral normal, ojos hundidos, orina 200 cc desde las 13:00 hrs. Deposiciones (++)
incontables.
Indicaciones
Reposo en cama
Rgimen lactante < a tolerancia
Fleboclisis AP
SRO 80 ml post deposicin (SOS)
Paracetamol 125 mg VR si, T > 38 C
Control de ELP a las 18:00 hrs
BH C/ 12 HRS Diuresis 12 hrs ( Datos: Ingresos 940 ml; Egresos 1130 ml ; Orina 300 ml)