Farmacología I, Nutrición y Dietética

Metodología Semipresencial
Tema 6
Reacciones Adversas a Medicamentos
1. Introducción

1. Introducción y Terminología

Es frecuente el empleo de muchos términos para referirnos a los

efectos no deseados de los medicamentos: efectos indeseables,
adversos, secundarios, colaterales, tóxicos, reacciones adversas,
etc. En la actualidad se prefiere utilizar de forma general los términos
"reacción adversa" o "efecto indeseable".

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), un

efecto indeseable o reacción adversa es la respuesta perjudicial no
buscada que aparece tras la administración de un medicamento a las
dosis utilizadas normalmente para la profilaxis, el diagnóstico, el
tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una función
fisiológica. Esta definición excluye las reacciones producidas por
sobredosificación o extradosis.

Desde el punto de vista práctico, consideraremos que los

términos "efecto indeseable" y "reacción adversa" se refieren a los
efectos del medicamento que son molestos o peligrosos para el
paciente y que obligan a la reducción de la dosis o a la interrupción
de su administración.

Es frecuente que el término "efecto secundario " se emplee como sinónimo de los
anteriores y, de hecho, se encuentra presente en la ficha técnica de las
especialidades farmacéuticas. Sin embargo, los efectos secundarios son sólo los que
se derivan de la acción terapéutica primaria del fármaco (ejemplo 1). El
término "efectos colaterales" se usa para los efectos que derivan de las
propias acciones del fármaco en un lugar biofásico diferente del de la
respuesta terapéutica (ejemplo 2). No siempre se puede distinguir con claridad
entre efectos secundarios y colaterales, por lo que para algunos autores esta es
una distinción académica de poco valor práctico.

Ejemplo 1: Las reacciones febriles que aparecen tras la

administración de penicilina en el tratamiento de la sífilis, y que se
deben a la destrucción masiva de treponemas a causa del efecto
antibacteriano del fármaco (reacción de Jarisch-Herxheimer. Otro
ejemplo de efecto secundario es la disbacteriosis intestinal que
aparece tras la administración de antibióticos de amplio
espectro.

Ejemplo 2: El estreñimiento que aparece durante el tratamiento del

dolor crónico con morfina, deriva de las propias acciones del
fármaco en un lugar diferente a donde se produce la analgesia. La
analgesia se produce por la estimulación de los receptores opiáceos
situados en el sistema nervioso central, el estreñimiento es
consecuencia de la estimulación de los receptores opiáceos del tracto
gastrointestinal. El estreñimiento es un efecto colateral.

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También tienen significación precisa "reacción alérgica " y
"reacción idiosincrática ". La reacción alérgica se debe a la
reacción inmunológica que aparece frente a la acción
antigénica del fármaco o su metabolito. La idiosincrasia es
consecuencia de una dotación genética determinada que conduce
a reacciones inesperadas.

Recientemente se ha introducido el término acontecimiento adverso para referirse a

cualquier reacción indeseable que aparece en los pacientes que participan en
ensayos clínicos, en estos casos no es necesario que haya una relación causal con
los medicamentos administrados.

2. Epidemiología de las Reacciones Adversas

Las reacciones adversas son frecuentes (ver tabla) y

tienen importancia clínica en muchos pacientes. A veces
causan lesiones graves e irreversibles, y en ocasiones la
muerte. En muchos casos estas reacciones podrían
ser evitadas si la prescripción médica fuera adecuada a
las características del paciente y si éste tomara los
medicamentos de forma correcta.

Junto a la frecuencia debe considerarse la gravedad, pues las

reacciones graves no tienen por qué tener la misma
consideración clínica en todos los pacientes. Pongamos algún
ejemplo, una reacción grave, como la leucopenia intensa, no
tiene la misma consideración cuando es producida por un
fármaco usado en un paciente con leucemia que cuando es
debida a un medicamento para tratar una cistitis. De la misma
forma, un problema de somnolencia aparecido tras el
tratamiento con ansiolíticos o antihistamínicos tendrá una
repercusión diferente en un conductor de autobús que en un
agente de seguros.

La elevada frecuencia de reacciones adversas tiene además un

importante coste económico. El número de consultas a los médicos
de familia y de urgencia, la realización de pruebas diagnósticas y
las intervenciones terapéuticas representan un aumento sustancial
del uso de recursos económicos para abordar este problema.

3. Clasificación de Reacciones Adversas

Tipo A (Augmented)Efectos predecibles y relacionados con los efectos del fármaco

Efectos impredecibles y no relacionados con los efectos del

Tipo B (Bizarre)
fármaco

Tipo C (Chronic) Efectos a largo plazo por tratamientos continuos

Tipo D (Delayed) Efectos diferidos (carcinogénesis o teratogénesis)

Tipo E
Efectos que aparecen tras la supresión brusca del medicamento
(End of treatment)

Causados por agentes ajenos al principio activo del medicamento

Tipo F (Foreign)
(excipientes, impurezas o contaminantes

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3.1 Reacciones Adversas Tipo A

Efectos predecibles y relacionados con los efectos del

Tipo A (Augmented)
fármaco. Tienen carácter dosis-dependiente.

Son las reacciones adversas más frecuentes. Su

característica principal es una respuesta aumentada a la
dosis administrada debida a alteraciones farmacéuticas,
farmacocinéticas o farmacodinámicas. En alguna forma
se trata de una sobredosificación relativa, ya que la
reducción de la dosis se acompaña de la
desaparición del efecto indeseable. Estas reacciones
suelen ser más frecuentes con fármacos que tienen un
índice terapéutico estrecho.

Cambios Farmacéuticos

En algunos casos puede aparecer intoxicación para una misma

dosis cuando se emplean especialidades farmacéuticas diferentes o
se ha modificado la composición de los excipientes. Los efectos
indeseables aparecen por aumento de la biodisponibilidad del
principio activo que determina aumento de los niveles plasmáticos
por cambios en la velocidad de absorción.

Cambios Farmacocinéticas

Se producen por la alteración de los mecanismos que participan en

el metabolismo y eliminación del fármaco por existencia de
patología (insuficiencia hepática, renal y otras alteraciones), como
consecuencia de variaciones farmacogenéticas (acetiladores lentos
de isoniazida y pacientes con déficit de colinesterasa) e
interacciones farmacológicas.

Fármacos que Producen Reacciones Adversas Tipo A

Entre los fármacos implicados con mayor frecuencia en la aparición

de este tipo de reacciones están aquellos que tienen un estrecho
margen terapéutico:

Aminoglucósidos (gentamicina y tobramicina)

Antiarrítmicos (lidocaína y amiodarona)
Anticoagulantes (warfarina, acenocumarina y heparina)
Anticonceptivos Orales
Antidiabéticos (insulina y sulfonilureas)
Antiepilépticos (carbamazepina y fenitoína)
Antihipertensivos (antagonistas ß-adrenérgicos, IECA)
Antineoplásicos e Inmunosupresores (metotrexato)
Digitálicos (digoxina y digitoxina)

Responsabilidad de Enfermería en la Prevención de estas Reacciones

Adversas

Dado que se trata de reacciones adversas predecibles y

relacionadas con la dosis, es fundamental que los profesionales de
enfermería extremen las precauciones y se documenten
adecuadamente cuando tengan que manejar fármacos de estos
grupos terapéuticos.

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3.2. Reacciones Adversas Tipo B

Tipo B Efectos impredecibles y no relacionados con los efectos del

(Bizarre) fármaco. No tienen carácter dosis-dependiente.

Son menos frecuentes que las de tipo A y se diferencian de

éstas en que no se relacionan con la dosis administrada.
Se deben a dos grupos generales de mecanismos, los
inmunológicos y los farmacogenéticos.

Reacciones Adversas por Mecanismo Inmunológico: Reacciones Alérgicas

Las reacciones alérgicas son difícilmente predecibles y se deben a

la activación de la respuesta inmunitaria del paciente frente a un
fármaco o a la combinación de éste (haptenos) con péptidos o
proteínas del individuo.

Reacciones Tipo B Causadas por Variaciones Genéticas

Entre las más características está la hemólisis tras la administración de

sulfamidas, antipalúdicos y otras sustancias en sujetos con déficit de la
enzima eritrocitaria glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD). Este
déficit es elevado en judíos sefarditas y en sujetos de raza negra.

3.3. Reacciones Adversas Tipo C

Aparecen tras la administración prolongada o continuada del fármaco

y en general son conocidas y previsibles. Se deben a mecanismos
adaptativos celulares como los que aparecen en la dependencia a
fármacos (alcohol, cocaína, opioides)

3.4. Reacciones Adversas Tipo D

Son poco frecuentes y suelen aparecer un tiempo después de la

administración del fármaco. Las más importantes son la
teratogénesis y la carcinogénesis.

3.5. Reacciones Adversas Tipo E

Este tipo de reacciones aparecen como consecuencia de la supresión

brusca de la administración prolongada de un fármaco. Ejemplos de
este grupo son la insuficiencia suprarrenal por la supresión de
glucocorticoides, el síndrome de abstinencia a opioides (morfina,
heroína), o la angina tras la interrupción brusca del tratamiento con
ß-bloqueantes.

3.6. Reacciones Adversas Tipo F

Estas reacciones no se deben al principio activo, sino a excipientes,

impurezas o contaminantes. Por ejemplo la diarrea que aparece en
pacientes con déficit de lactasa cuando se usan medicamentos que
contengan lactosa como excipiente.

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4. Manifestaciones Clínicas

En la práctica cualquier órgano o sistema puede verse afectado como consecuencia

de la administración de medicamentos.

Reacciones Cutáneas

Casi todos los medicamentos pueden originar erupciones en la piel y

un mismo producto puede producir diferentes tipos de dermatosis. Las
más frecuentes son:
Fotosensibilidad (fotoalérgico fototóxico)
Erupciones acneiformes (sin comedones, localización atípica)
Alopecia
Erupciones fijas (eritema, flictena, urticaria, placas pruriginosas)
Necrólisis tóxica epidérmica
Eritema multiforme

Fiebre

Cuando se diagnostica que la fiebre es producida por un medicamento, hay que

suspender la medicación. Si no fuera posible, se deben usar corticoides. La fiebre
aparece por cualquiera de los siguientes mecanismos:
Mecanismo inmune (fiebre sola, o acompañada de rash cutáneo, urticaria y
eosinofilia).
Idiosincrasia (relajantes musculares).
Acción directa (liberación de endotoxinas tras la administración de
antibióticos).
Sustancias pirógenas (impurezas) en la administración parenteral de
fármacos.

Alteraciones Hematológicas

Por destrucción de células en sangre periférica o por inhibición del

crecimiento y maduración celular a nivel de la médula ósea. Las
principales discrasias sanguíneas debidas a medicamentos son:

Agranulocitosis: Hay disminución de leucocitos por debajo de

3.000/mm3. Cursa con fiebre, escalofríos, necrosis de las membranas
mucosas (boca, recto, ano, vagina, faringe). Los hematíes y las
plaquetas no se afectan. La recuperación suele ser completa a las dos
semanas de suprimir el agente. La muerte ocurre por complicaciones
infecciosas.
Anemia Aplásica: Hay disminución de todas las células sanguíneas, la
muerte puede aparecer tras infecciones y hemorragias.
Anemia Hemolítica: Hay hemólisis de los glóbulos rojos circulantes.
Trombocitopenia: Hay disminución de las plaquetas con riesgo de
hemorragias. La recuperación suele ser rápida tras la supresión del
agente.

Hepatotoxicidad

Puede aparecer como consecuencia de toxicidad hepática directa,

hipersensibilidad o idiosincrasia. Hay aumento de transaminasas,
ictericia y prurito.

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Ototoxicidad

Ciertos me dicamentos pueden afectar al VIII Par Craneal o Nervio

Estatoacústico. Cuando se afecta la rama coclear (neomicina y
kanamicina) se produce alteraciones de la audición con sordera que
puede ser irreversible. Cuando se afecta la rama vestibular
(estreptomic ina y gentamicina), se producen alteraciones del equilibrio.

Nefrotoxicidad

Fracaso renal agudo o crónico. Síndrome nefrótico agudo o crónico. Cólico

renal, hematuria, nefropatía obstructiva, defectos tubulares.

Trastornos de la Esfera Sexual

Entre los principales fármacos que originan trastornos sexuales se

encuentran los antihipertensores, antipsicóticos y anticolinérgicos,
sustancias que pueden disminuir la líbido y producir impotencia.

Alteraciones del Sistema Nervioso Central

Alteraciones de la coordinación motora, disminución de la conciencia o

sobreestimulación, convulsiones, depresión del sistema nervioso
(ansiolíticos y alcohol), trastornos de la memoria y del aprendizaje.
Diskinesias tardías (movimientos fragmentarios o incompletos).

Alteraciones Gastrointestinales

Se manifiestan en forma de náuseas, vómitos, diarreas, gastritis,

úlcera gastrointestinal, etc. Se suelen producir por alteraciones
locales o por la acción del fármaco a nivel del Sistema Nervioso
Central.

Otros Órganos

Las reacciones adversas también se pueden manifestar en otros

órganos o sistemas como los pulmones, órganos de los sentidos,
etc.

5. Condicionamientos Terapéuticos de las Reacciones Adversas

Ningún medicamento es completamente inocuo, todos pueden

producir efectos indeseables en un paciente determinado bajo
ciertas condiciones. Como se ha visto, unas veces, es la dosis la que
determina la aparición del efecto adverso, mientras que en otras, es
la propia constitución genética del individuo la que determina su
aparición. En consecuencia, los medicamentos no deberían usarse si
no hay razones fundadas de beneficio para el paciente.

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 Hay que considerar que los efectos indeseables se presentan con mayor
frecuencia en los pacientes que reciben varios fármacos a la vez
(polimedicación) o en aquellos cuyos sistemas homeostáticos funcionan
peor, como ocurre en los ancianos, dándose la circunstancia que éstos
suelen utilizar más fármacos que otros grupos de población.

Las reacciones adversas deben preverse para evitar situaciones

de peligro. Por ejemplo, el tratamiento prolongado con opiáceos
(dolor crónico) necesita medidas terapéuticas que eviten la aparición
del estreñimiento inducido por este grupo de medicamentos.

Los efectos indeseables pueden ser motivo de incumplimiento

terapéutico. Un ejemplo representativo son los efectos sobre la
función sexual de algunos medicamentos, la creencia (errónea, o no)
que tiene el paciente de que un medicamento es tóxico, o la influencia
de los medios de comunicación en relación con las expectativas del
paciente frente a la medicación, son causas habituales de
incumplimento terapéutico.

Los efectos indeseables son a veces motivo de ineficacia

terapéutica, como ocurre por ejemplo, con la ausencia de
absorción de un fármaco cuando el paciente tiene vómitos. El
fármaco no tendrá efecto ninguno.

Las reacciones adversas pueden convertirse en ocasiones en la

propia enfermedad a diagnosticar y tratar. Por ejemplo, el uso
puntual de aspirina como analgésico, puede producir alteraciones
gástricas que son motivo de consulta médica.

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