REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

1. Introducción

Reacción Adversa a Medicamentos, cuyo acrónimo es RAM, es cualquier respuesta a

un medicamento que sea nosivo y no0 entensionad y que tenga lugar a dosisi que se
apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxisis , el dianostico o tratamiento
de la enfermedad o para la restauración corrección o modificación de funciones
fisiologicasa .

El área de la farmacología que se dedica al estudio de las RAM es la

farmacovigilancia.

De las definiciones anteriores se pueden extraer varias conclusiones. Una

de ellas es que la ingesta de altas dosis de un medicamento, ya sea por
motivos criminales (por ejemplo, un intento de suicidio) o por simple error
(olvido en personas mayores, por ejemplo), no se considera una RAM a
efectos de la farmacovigilancia. Sin embargo, si se consideran a tales
efectos los productos que se utilizan en las exploraciones médicas
complementarias. Así, la sustancia que se inyecta en vena para realizar un
TAC con contraste se considerará un medicamento a efectos de
farmacovigilancia. Igual consideración tienen las vacunas.

Esto es así de forma general, aunque en algunos países la legislación busca

aumentar las garantías para el ciudadano ampliando el ámbito de las RAM.
Así, en España la ley que regula la farmacovigilancia indica de forma
explícita que el término RAM «incluye todas las consecuencias clínicas
perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de
medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de las
condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicación».

2. Epidemiología de las Reacciones Adversas

Las reacciones adversas son frecuentes (ver tabla) y
tienen importancia clínica en muchos pacientes. A veces
causan lesiones graves e irreversibles, y en ocasiones la
muerte. En muchos casos estas reacciones podrían
ser evitadas si la prescripción médica fuera adecuada a
las características del paciente y si éste tomara los
medicamentos de forma correcta.
Junto a la frecuencia debe considerarse la gravedad, pues
las
reacciones graves no tienen por qué tener la misma
consideración clínica en todos los pacientes. Pongamos algún
ejemplo, una reacción grave, como la leucopenia intensa,
no
tiene la misma consideración cuando es producida por un
fármaco usado en un paciente con leucemia que cuando es
debida a un medicamento para tratar una cistitis. De la
misma
forma, un problema de somnolencia aparecido tras el
tratamiento con ansiolíticos o antihistamínicos tendrá una
repercusión diferente en un conductor de autobús que en un
agente de seguros.
La elevada frecuencia de reacciones adversas tiene además
un
importante coste económico. El número de consultas a los
médicos
de familia y de urgencia, la realización de pruebas
diagnósticas y
las intervenciones terapéuticas representan un aumento
sustancial
del uso de recursos económicos para abordar este problema.
3. Clasificación de Reacciones Adversas
Tipo A (Augmented)Efectos predecibles y relacionados con
los efectos del fármaco
Tipo B (Bizarre) Efectos impredecibles y no relacionados
con los efectos del
fármaco
Tipo C (Chronic) Efectos a largo plazo por tratamientos
continuos
Tipo D (Delayed) Efectos diferidos (carcinogénesis o
teratogénesis)
Tipo E
(End of treatment)
Efectos que aparecen tras la supresión brusca del
medicamento
Tipo F (Foreign) Causados por agentes ajenos al principio
activo del medicamento
(excipientes, impurezas o contaminantes
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3.1 Reacciones Adversas Tipo A
Tipo A (Augmented)
Efectos predecibles y relacionados con los efectos del
fármaco. Tienen carácter dosis-dependiente.
Son las reacciones adversas más frecuentes. Su
característica principal es una respuesta aumentada a la
dosis administrada debida a alteraciones farmacéuticas,
farmacocinéticas o farmacodinámicas. En alguna forma
se trata de una sobredosificación relativa, ya que la
reducción de la dosis se acompaña de la
desaparición del efecto indeseable. Estas reacciones
suelen ser más frecuentes con fármacos que tienen un
índice terapéutico estrecho.
Cambios Farmacéuticos
En algunos casos puede aparecer intoxicación para una
misma
dosis cuando se emplean especialidades farmacéuticas
diferentes o
se ha modificado la composición de los excipientes. Los
efectos
indeseables aparecen por aumento de la biodisponibilidad del
principio activo que determina aumento de los niveles
plasmáticos
por cambios en la velocidad de absorción.
Cambios Farmacocinéticas
Se producen por la alteración de los mecanismos que
participan en
el metabolismo y eliminación del fármaco por existencia de
patología (insuficiencia hepática, renal y otras alteraciones),
como
consecuencia de variaciones farmacogenéticas (acetiladores
lentos
de isoniazida y pacientes con déficit de colinesterasa) e
interacciones farmacológicas.
Fármacos que Producen Reacciones Adversas Tipo A
Entre los fármacos implicados con mayor frecuencia en la
aparición
de este tipo de reacciones están aquellos que tienen un
estrecho
margen terapéutico:
Aminoglucósidos (gentamicina y tobramicina)
Antiarrítmicos (lidocaína y amiodarona)
Anticoagulantes (warfarina, acenocumarina y heparina)
Anticonceptivos Orales
Antidiabéticos (insulina y sulfonilureas)
Antiepilépticos (carbamazepina y fenitoína)
Antihipertensivos (antagonistas ß-adrenérgicos, IECA)
Antineoplásicos e Inmunosupresores (metotrexato)
Digitálicos (digoxina y digitoxina)
Responsabilidad de Enfermería en la Prevención de
estas Reacciones
Adversas
Dado que se trata de reacciones adversas predecibles y
relacionadas con la dosis, es fundamental que los
profesionales de
enfermería extremen las precauciones y se documenten
adecuadamente cuando tengan que manejar fármacos de
estos
grupos terapéuticos.
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3.2. Reacciones Adversas Tipo B
Tipo B
(Bizarre)
Efectos impredecibles y no relacionados con los efectos
del
fármaco. No tienen carácter dosis-dependiente.
Son menos frecuentes que las de tipo A y se diferencian de
éstas en que no se relacionan con la dosis administrada.
Se deben a dos grupos generales de mecanismos, los
inmunológicos y los farmacogenéticos.
Reacciones Adversas por Mecanismo Inmunológico:
Reacciones Alérgicas
Las reacciones alérgicas son difícilmente predecibles y se
deben a
la activación de la respuesta inmunitaria del paciente frente a
un
fármaco o a la combinación de éste (haptenos) con péptidos o
proteínas del individuo.
Reacciones Tipo B Causadas por Variaciones Genéticas
Entre las más características está la hemólisis tras la
administración de
sulfamidas, antipalúdicos y otras sustancias en sujetos con
déficit de la
enzima eritrocitaria glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-
PD). Este
déficit es elevado en judíos sefarditas y en sujetos de raza
negra.
3.3. Reacciones Adversas Tipo C
Aparecen tras la administración prolongada o continuada del
fármaco
y en general son conocidas y previsibles. Se deben a
mecanismos
adaptativos celulares como los que aparecen en la
dependencia a
fármacos (alcohol, cocaína, opioides)
3.4. Reacciones Adversas Tipo D
Son poco frecuentes y suelen aparecer un tiempo después de
la
administración del fármaco. Las más importantes son la
teratogénesis y la carcinogénesis.
3.5. Reacciones Adversas Tipo E
Este tipo de reacciones aparecen como consecuencia de la
supresión
brusca de la administración prolongada de un fármaco.
Ejemplos de
este grupo son la insuficiencia suprarrenal por la supresión de
glucocorticoides, el síndrome de abstinencia a opioides
(morfina,
heroína), o la angina tras la interrupción brusca del
tratamiento con
ß-bloqueantes.
3.6. Reacciones Adversas Tipo F
Estas reacciones no se deben al principio activo, sino a
excipientes,
impurezas o contaminantes. Por ejemplo la diarrea que
aparece en
pacientes con déficit de lactasa cuando se usan medicamentos
que
contengan lactosa como excipiente.
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4. Manifestaciones Clínicas
En la práctica cualquier órgano o sistema puede verse
afectado como consecuencia
de la administración de medicamentos.
Reacciones Cutáneas
Casi todos los medicamentos pueden originar erupciones en la
piel y
un mismo producto puede producir diferentes tipos de
dermatosis. Las
más frecuentes son:
Fotosensibilidad (fotoalérgico fototóxico)
Erupciones acneiformes (sin comedones, localización atípica)
Alopecia
Erupciones fijas (eritema, flictena, urticaria, placas
pruriginosas)
Necrólisis tóxica epidérmica
Eritema multiforme
Fiebre
Cuando se diagnostica que la fiebre es producida por un
medicamento, hay que
suspender la medicación. Si no fuera posible, se deben usar
corticoides. La fiebre
aparece por cualquiera de los siguientes mecanismos:
Mecanismo inmune (fiebre sola, o acompañada de rash
cutáneo, urticaria y
eosinofilia).
Idiosincrasia (relajantes musculares).
Acción directa (liberación de endotoxinas tras la
administración de
antibióticos).
Sustancias pirógenas (impurezas) en la administración
parenteral de
fármacos.
Alteraciones Hematológicas
Por destrucción de células en sangre periférica o por inhibición
del
crecimiento y maduración celular a nivel de la médula ósea.
Las
principales discrasias sanguíneas debidas a medicamentos
son:
Agranulocitosis: Hay disminución de leucocitos por debajo
de
3.000/mm3. Cursa con fiebre, escalofríos, necrosis de las
membranas
mucosas (boca, recto, ano, vagina, faringe). Los hematíes y
las
plaquetas no se afectan. La recuperación suele ser completa a
las dos
semanas de suprimir el agente. La muerte ocurre por
complicaciones
infecciosas.
Anemia Aplásica: Hay disminución de todas las células
sanguíneas, la
muerte puede aparecer tras infecciones y hemorragias.
Anemia Hemolítica: Hay hemólisis de los glóbulos rojos
circulantes.
Trombocitopenia: Hay disminución de las plaquetas con
riesgo de
hemorragias. La recuperación suele ser rápida tras la
supresión del
agente.
Hepatotoxicidad
Puede aparecer como consecuencia de toxicidad hepática
directa,
hipersensibilidad o idiosincrasia. Hay aumento de
transaminasas,
ictericia y prurito.
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Ototoxicidad
Ciertos medicamentos pueden afectar al VIII Par Craneal o
Nervio
Estatoacústico. Cuando se afecta la rama coclear (neomicina y
kanamicina) se produce alteraciones de la audición con
sordera que
puede ser irreversible. Cuando se afecta la rama vestibular
(estreptomic ina y gentamicina), se producen alteraciones del
equilibrio.
Nefrotoxicidad
Fracaso renal agudo o crónico. Síndrome nefrótico agudo o
crónico. Cólico
renal, hematuria, nefropatía obstructiva, defectos tubulares.
Trastornos de la Esfera Sexual
Entre los principales fármacos que originan trastornos
sexuales se
encuentran los antihipertensores, antipsicóticos y
anticolinérgicos,
sustancias que pueden disminuir la líbido y producir
impotencia.
Alteraciones del Sistema Nervioso Central
Alteraciones de la coordinación motora, disminución de la
conciencia o
sobreestimulación, convulsiones, depresión del sistema
nervioso
(ansiolíticos y alcohol), trastornos de la memoria y del
aprendizaje.
Diskinesias tardías (movimientos fragmentarios o
incompletos).
Alteraciones Gastrointestinales
Se manifiestan en forma de náuseas, vómitos, diarreas,
gastritis,
úlcera gastrointestinal, etc. Se suelen producir por
alteraciones
locales o por la acción del fármaco a nivel del Sistema
Nervioso
Central.
Otros Órganos
Las reacciones adversas también se pueden manifestar en
otros
órganos o sistemas como los pulmones, órganos de los
sentidos,
etc.
5. Condicionamientos Terapéuticos de las Reacciones
Adversas
Ningún medicamento es completamente inocuo, todos
pueden
producir efectos indeseables en un paciente determinado bajo
ciertas condiciones. Como se ha visto, unas veces, es la dosis
la que
determina la aparición del efecto adverso, mientras que en
otras, es
la propia constitución genética del individuo la que determina
su
aparición. En consecuencia, los medicamentos no deberían
usarse si
no hay razones fundadas de beneficio para el paciente.
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Hay que considerar que los efectos indeseables se presentan
con mayor
frecuencia en los pacientes que reciben varios fármacos a
la vez
(polimedicación) o en aquellos cuyos sistemas homeostáticos
funcionan
peor, como ocurre en los ancianos, dándose la circunstancia
que éstos
suelen utilizar más fármacos que otros grupos de población.
Las reacciones adversas deben preverse para evitar
situaciones
de peligro. Por ejemplo, el tratamiento prolongado con
opiáceos
(dolor crónico) necesita medidas terapéuticas que eviten la
aparición
del estreñimiento inducido por este grupo de medicamentos.
Los efectos indeseables pueden ser motivo de
incumplimiento
terapéutico. Un ejemplo representativo son los efectos sobre
la
función sexual de algunos medicamentos, la creencia
(errónea, o no)
que tiene el paciente de que un medicamento es tóxico, o la
influencia
de los medios de comunicación en relación con las
expectativas del
paciente frente a la medicación, son causas habituales de
incumplimento terapéutico.
Los efectos indeseables son a veces motivo de ineficacia
terapéutica, como ocurre por ejemplo, con la ausencia de
absorción de un fármaco cuando el paciente tiene vómitos. El
fármaco no tendrá efecto ninguno.
Las reacciones adversas pueden convertirse en ocasiones en
la
propia enfermedad a diagnosticar y tratar. Por ejemplo, el
uso
puntual de aspirina como analgésico, puede producir
alteraciones
gástricas que son motivo de consulta médica