CASO CLINICO CIRUGIA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN Sexo: masculino Edad: 59 años Procedencia: cuenca Residencia: Cuenca

Auto identificación Étnica: Mestiza Instrucción: primaria completa Ocupación: chofer

Tipo de sangre: ORh + Estado civil: Casado Religión: católica

MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere que 24 horas antes presenta dolor abdominal tipo cólico de
moderada intensidad localizada en epigastrio sin irradiación, luego de comida copiosa que incluye
carnes y frituras, por lo que acude a facultativo quien administra antiespasmódico y ranitidina
intravenosa, con lo cual mejora de forma momentánea. Luego hace 5 horas el dolor reagudiza, sin causa
aparente, acompañándose de nausea que no lleva al vomito por lo que acude a consulta de nuevamente
y es hospitalizado.

Reas: refiere coluria desde hace 12 horas.

HÁBITOS:

No consume alcohol ni cigarrillos. Alimentación 3 veces por día, predominantemente carbohidratos

simples. Deposición 1 vez por día. Sueño: 5-6 horas diarias. Actividad física: no realiza.

ALERGIAS: Ninguna conocida, ni farmacológica.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 Gastritis por H. Pylori

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

 Colecistectomía hace 8 años por colelitiasis mas pancreatitis aguda de origen biliar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 No refiere

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 120/70 mmHg, FC: 100 LPM, T: 37 °C (axilar), FR: 20 RPM, SPO2: 94%, FIO2: 0.21.

Talla: 160 cm, Peso: 80 kg

Apariencia general: buena. Actividad psicomotora: conservada. Facies: álgica. Piel caliente normo
elástica con moderada cantidad de panículo adiposo sobretodo en región abdominal.

Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
Av. Che Guevara, Tel.: 2241613 – 2243444 Cel.: 0998057052 / uasybsa.ucacue@gmail.com
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Cabeza: Ojos: apertura espontaneo, tinte ictérico en escleras, isocoria con reflejos pupilares normales.
Mucosas semihumedas. Lengua normal. Cuello simétrico sin adenopatias, acantosis nigricans nucal y
masa de 15x10 cm.

Tórax: simétrico, no doloroso a la palpación, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados, claro
pulmonar a la percusión, matidez cardíaca normal, choque de punta normal. Corazón: R1 y R2 normo
fonéticos, sincrónicos con el pulso.

Abdomen: poco globoso, ruidos ligeramente disminuidos, blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en epigastrio y en hipocondrio derecho, no se palpan masas, ni vísceromegalias.

Extremidades: simétricas, sin edema. Tono muscular normal, fuerza muscular no explorable.

Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
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