CASO CLINICO PEDIATRÍA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN Sexo: Femenino Edad: 8 meses Procedencia: Santa Ana Residencia: Santa
Ana

Auto identificación Étnica: Mestiza Instrucción: Ninguna Ocupación: Lactante menor

Tipo de sangre: ORh + Estado civil: soltera Religión: católica

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

● Hospitalizada a los 4 días de vida por Hiperbilirrubinemia multifactorial, durante 3 días. Alta sin
complicaciones.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

● Alimentación: leche materna exclusiva hasta los 4 meses de vida, posterior a ello inicia
alimentación complementaria con coladas (plátano, avena, quinua), frutas. Desde hace 1 mes
suspende lactancia materna, al momento se alimenta con dieta familiar y 3 biberones diarios
con leche de vaca o coladas.
● Vacunas: esquema completo para su edad.
● Desarrollo psicomotor: sostén cefálico a los 2 meses de vida, se sienta sola sin apoyo a los 7
meses, gira libremente en la cama, dice monosílabos. Ríe con sus cuidadores, sujeta juguetes
en la línea media y se los pasa de mano a mano.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

● Ninguno

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

● Abuela materna hipertensa

ALERGIAS: ninguna conocida

CONICIÓN SOCIO-CULTURAL:
Cuarta hija de 4 hermanos, madre 28 años, con secundaria incompleta. Se dedica a las labores de la casa
y del campo. Padre 29 años primaria completa, albañil. Animales domésticos y de corral. Cuenta con
agua potable, luz eléctrica, liberación de excretas en la quebrada.

MOTIVO DE CONSULTA: vómito, diarrea, alza térmica.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente es traída por su madre al centro de salud ya que refiere que desde
hace 2 días sin causa aparente paciente empieza a presentar vómito por 4 ocasiones, en gran cantidad
de contenido alimenticio, acompañado de deposiciones diarréicas amarillentas abundantes (pasan el
pañal), con contenido de moco, sin sangre, y alza térmica no cuantificada, motivo por el cual acude a la

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farmacia en donde indican paracetamol, suero oral y trimetroprim/sulfametoxazol, medicación que
intenta

administrar pero paciente no la tolera y presenta vómito. El día de hoy paciente hipoactiva, no ha
querido alimentarse, por lo que es traída.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 86/48 mmHg, FC: 180 LPM, T: 38.5°C (axilar), FR: 46 RPM, SPO2: 90%, FIO2: 0.21.

Talla: 67 cm, Peso: 7,5 kg

Apariencia general: regular. Actividad psicomotora: disminuida. Facies: compuesta. Piel caliente, llenado
capilar 3 segundos, signo del pliegue ++.

Cabeza: Ojos: apertura vaga al estímulo, isocoria con reflejos pupilares normales. Mucosas secas. Lengua
saburral. Cuello simétrico.

Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadas, claro pulmonar normal, matidez cardíaca normal,
choque de punta normal. Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos agregados. Corazón:
R1 y R2 normo fonéticos, sincrónicos con el pulso.

Abdomen: Simétrico, ruidos normales, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan

masas, ni vísceromegalias.

Extremidades: simétricas.

Examen neurológico: paciente hipoactiva, somnolienta, se queja ante estímulos táctiles y dolorosos.
Tono muscular normal.

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