UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA:
CIRUGIA GENERAL EXPERIMENTAL Y TECNICA OPERATORIA

DOCENTE:
JHONNY LOOR

NOMBRE:
MERO MENDOZA KIANDRA LISBETH

TEMA:
HISTORIAL CLINICO
HISTORIA CLÍNICA
1.….ANAMNESIS
1.1 Datos de filiación:
Nombre: Garcia Pincay Maura Monserrate
Edad: 62 años
Sexo: Femenino
Nacionalidad: Ecuatoriana
Domicilio: Portoviejo
Estado civil: Casada
Raza: Montubio
Ocupación: jubilada
1.2 Motivo de consulta:
Dolor abdominal difuso
1.3 Enfermedad actual
Paciente refiere dolor abdominal con un periodo de evolución de 23 horas, localizado en la fosa
iliaca derecha , irradiado a la region lumbar , tipo colico, el dolor es infrecuente ,tiene un inicio
intenso luego disminuye y vuelve a aumentar, acompañado por vomitos , nauseas, palidez y
estreñimiento . Se le administro sistalgina y tramadol para la disminución del dolor, actualmente
es leve su dolor . Observamos que sus mucosas se encuentran secas .ademas de una cicatriz infra
umbilicar de 15cm

Sospecha clínica: obstructivo intestinal , síndrome adherencia

1.4 Antecedentes patológicos familiares:
Padre fallecido de cáncer gástrico. Madre fallecida por diabetes melllitus 2, Hermana
con cirrosis y tio fallecido por IAM.

1.5 Antecedentes patológicos personales:

Prenatal : No refiere
Perinatales: No refiere
Postnatales : ninguno de importancia
Infancia : sarampión ( 9 años)
Adultes: diabetes mellitus 1 y hipertension arterial
Alérgias: ninguna conocida hasta le momento
Trasfusiones: No refiere
Farmaco: insulina NPH
Última menstruación: hace 10 años
Accidentes/cirugías: cesaría , apendicectomía,
1.6 Antecedentes psicosociales
 Hábitos:
Alimentación: alta en frutas y verduras , baja en grasas y arinas
Tabaco: niega el consumo .
Alcohol: bebe desde los 18 años , actualmente no lo hace (15 año)
Droga: niega el consumo
Sueño: 8 horas de sueño
Café: consume una taza cada 3 dias

Infusiones: No refiere
Ejercicio: camina todos los días y realiza bailo terapia en las noches
Vacunas: Todas las vacunas aplicadas
Historia gineco-obstetra: 4 embarazos , 2 partos normales , 1 cesarai y un aborto
Vivienda: de ladrillo y cemento. Piso de cerámica. Tejado de cinc y cielo raso. 4
habitaciones y 6 habitantes.
Hacinamiento/mascotas: No hacinamiento. No mascotas
Datos socioeconómicos: vive con su esposo, un hijo y su esposa e hija y
su nieto.
2 REVISION DE SISTEMAS Y ORGANOS
Respiratorio:

Vómita Tos Expectoración Disnea Hemoptisis Cianosis

Descripción: no refiere patología

Cardiovascular:

Dolor Disnea Palpitaciones Vértigo Lipotimia Síncope

Edemas Acroparesia Calambres Acufenos

Descripción: presión habitual de 140/90 mmHg.

Digestivo:

Anorrectales:

dolor protrusión ardor flujo prurito pesantes

rectorragia flujo prurito pesantes
Bucofaríngeos:

sialorrea xerostomía ardor lingual alitosis hipo disfagia

pirosis pituita
 Gastroduodenohepatobiliopancreatico:
dolor_X_ vómito_X_ hematemesis eruptos regurgitación
ardor gástricohipo/nauseas salto epigástrico
Enterocolonrectal:
enterorragia melena constirpacion_X_ diarrea distensión abdominal
borborigmos gases pirosis cólica
Descripción Paciente refiere dolor que apareció hace 23 horas de manera súbita, tipo cólico
Vomitó tres veces
Ausencia de flatos y deposiciones

Genitourinario:

Disfunción sexual dolor hematuria frecuencia y volumen

incontinencia color raro rebosamiento tenesmo disuria/ardor olor
Descripción: no refiere patología.
Ginecológico:

Dolor trastornos menstruales Leucorrea

Descripción: no refiere patología

Linfohematopoyético:
Nódulos/glánglios glositishematomas púrpuras palidez

Descripción: no refiere patología

Sistema endocrino:

Astenia poliuria polidipsia polifagia obesidad delgadez bocio

tiroideo exoftalmia altura hirsutismo

Descripción: no refiere patología

Sistema nervioso:

Cefalea alteracion motor/sensitiva/sentidos epilepsias vómitos

Descripción: no refiere patología

3. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: 100 lpm - Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presión sistémica: 140/90 mmHg - Temperatura: 37,1 ºC
IMPRESIÓN GENERAL
Nivel de conciencia: paciente consciente .alerta y orientado en tiempo, espacio y
personas
Actitud o postura: decúbito dorsal, actitud activaforzado.
Hábito constitucional: longilineo
Estado de nutrición – peso/altura/imc: paciente ligeramente desnutrido, altura de 1,56
m, peso 54 kg, imc 22,2 normopeso.
Estado de hidratación (signo de pliege, lengua, axilas): Mucosas palidas, levemente
secas, signo del pliegue positivo.
Datos de atención: Cianosis edema intubación sonda nasogástrica__ sonda
vesical venoclisis otros :
CABEZA:
CABEZA:
Craneo y cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica ,sin lesiones ni cicatrices en piel y
cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confrima la inexistencia de kesiones ,no se
palpa nodulaciones ,ni hundimiento creaneales
Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatriz, sin presencia de zonas
aloespeciales ,no presenta pediculosis ni exoparasitos
Región frontal : tamaño normal , simétrica ,sin lesiones y cicatrices
Región orbitonasal: cejas palpables, completa con altura del canto ocular , ojo simétricos
, sin exoftalmias , movimientos oculares sin limitaciones ,parpados cuya apertura ocular
es simétrica , reflejo pupilar normorreactvio , simetrico y sin patología ,color de iris
negro, nariz simetrico, en posición central ,pequeño , moco escaso, sin presencias de
lesiones en las regiones dorso, raíz , cuerpo y alas nasales .
Región orofaringe: labios lisos ,simétricos intergra, sin lesiones ni posibles patologías
CUELLO:
INSPECCIÓN: cuello cilindrico , simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas,
hundimientos y nodulaciones
PALPACION EN CUELLO: No se palpa ganlglios, ni tiroides, pulsos carotideos
normales , buena fuerza muscular
AUSCULTACIÓN EN CUELLO : No se escuchan soplos.
TORAX:
INSPECCIÓN: toraxsimetrico sin cicatrices, ni depresiones o abombamiento . no hay
presencia de masas o tumores . sin signos de dificultad respiratoria
PALPACION (anterior y posterior): sin presencia de masas o tumores, sin dolor a la
palpación , vibraciones vocales presentes sin alteraciones y no hay presencia de
ganglios al palpar. No presenta frémitos
PERCUSION DE TORAX: sin presencia de sonidos anormales
 AUSCULTACION CARDIACA: los 4 focos se encuentran normales sin patoligias
presentes
AUSCULTACION INSPIRATORIA: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales
presentes y normales . Sin patología. Sin riudos respiratorios
ABDOMEN
INSPECCIÓN: no hay masas visibles , se observa cicatrices infraumbilical de 15cm , no
hay circulacion colateral , ni movimientos respiratorios en el abdomen
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos ausentes. Abdomen silencioso. No se escuchan
soplos niturbulencias vasculares.
PERCUSIÓN : se percibe el timpánico general .
PALPACIÓN: palpación superficial normal ,sin presencia de masas superficiales ni
hernias . mientras que en palpación profunda , abdomen doloroso a la palpación en fosa
iliaca derecha , sin presencia de masas .
GENITOURINARIO
INSPECCIÓN: genitales externos sin cicatrices ,deformaciones o masas. Vello pubiano
triangular con buena implantación , no se observa secreciones
PALPACIÓN: No hay presencia de masas, ni cicatrices u otros datos de interes.
LOCOMOTRO
No se realizó la evaluación locomotora debido a la naturaleza del cuadro.
4. EXAMEN COMPLEMENTARIO

Análisis de laboratorio:
Los rango de hemoglobina, lipasa glucosa y PCR fueron normales ,sin embargo los leucocitos y
neutrófilos estuvieron em niveles bajos.
Diagnostico por imagen
Por el cuadro clínico se procedió a realiza una RX en bipedestación y una Tc abdominopélvica
donde se observo la dilatación de las asas intestinales y la presencia de zonas hidroaéreas
Dx definitivo: obstrucción intestinal.
 UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA:
CIRUGIA GENERAL EXPERIMENTAL Y TECNICA OPERATORIA

DOCENTE:
JHONNY LOOR

NOMBRE:
MERO MENDOZA KIANDRA LISBETH

TEMA:
HISTORIAL CLINICO
HISTORIA CLÍNICA
1.…..ANAMNESIS
1.1 Datos de filiación:
Nombre: Cuenca Fernández Jordano
Edad: 19 años
Sexo: Masculino
Cedula: 1315361095
Nacionalidad: Ecuatoriana
Domicilio: Portoviejo
Estado civil: soltero
Raza: Montubio
Ocupación: Estudiante
1.2 Motivo de consulta:
Dolor abdominal difuso, vomito y nauseas
1.3 Enfermedad actual
Paciente refiere dolor abdominal con un periodo de evolución de 26 horas, localizado en la fosa
iliaca derecha , tipo colico . el dolor es infrecuente ,con periodos de pico que incrementan por 5
a 6 minutos ,luego disminuyen por un tiempo sin embargo vuelven a aumentar. Acompañado de
nauseas, vomitos y una leve fiebre . Ausencia de flatos, y hasta el momento no a presentado
deposiciones.

Sospecha clínica: obstructivo intestinal , apendicitis

1.4 Antecedentes patológicos familiares:
Padre y Madre con hipertensión arterial. Tio en segundo grado con diabetes mellitus
tipo 1
1.5 Antecedentes patológicos personales:
Prenatal : No refiere
Perinatales: No refiere
Postnatales : ninguno de importancia
Infancia : Varicela( 8 años)
Adultes:no refiere
Alérgias: ninguna conocida hasta le momento
Trasfusiones: No refiere
Farmaco: no refiere
Última menstruación: No aplica
Accidentes/cirugías: No refiere
1.6 Antecedentes psicosociales
 Hábitos:
Alimentación: alta en carbohidratos y proteínas
Tabaco: fuma desde los 17 años , aproximadamente 2 paquetes al mes.
Alcohol: bebe desde 15 , actualmente no lo hace (1año)
Droga: niega el consumo
Sueño: 8 horas de sueño
Café: consume una taza diaria

Infusiones: No refiere
Ejercicio: No refiere. Vida sedentaria
Vacunas: Todas las vacunas aplicadas
Historia gineco-obstetra: no aplica
Vivienda: de ladrillo y cemento. Piso de cerámica. Tejado de cinc y cielo
raso. 3habitaciones y 4 habitantes.
Hacinamiento/mascotas: No hacinamiento. No mascotas
Datos socioeconómicos: vive con sus padres y hermano.
2 REVISION DE SISTEMAS Y ORGANOS
Respiratorio:
Vómica Tos Expectoración Disnea Hemoptisis Cianosis

Descripción: no refiere patología

Cardiovascular:

Dolor Disnea Palpitaciones Vértigo Lipotimia Síncope

Edemas Acroparesia Calambres Acufenos

Descripción: presión habitual de 135/85

Digestivo:

Anorrectales:

dolor protrusión ardor flujo prurito pesantes

rectorragia flujo prurito pesantes

Bucofaríngeos:
sialorrea xerostomía ardor lingual alitosis hipo disfagia
pirosis pituita
Gastroduodenohepatobiliopancreatico:
 dolor_X_ vómito_X_ hematemesis eruptos regurgitación
____ardor gástrico hipo/nauseas salto epigástrico
Enterocolonrectal:
enterorragia melena constirpacion_X_ diarrea____ distensión abdominal
borborigmos gases pirosis cólica
Descripción Paciente refiere dolor que apareció hace 26 horas de manera súbita, tipo cólico
con picos que incrementan por 5 a 6 minutos y luego disminuye.
Vomitó tres veces
Ausencia de flatos y deposiciones

Genitourinario:

Disfunción sexual dolor hematuria frecuencia y volumen

incontinencia color raro rebosamiento tenesmo disuria/ardor olor
Descripción: no refiere patología.
Ginecológico:

Dolor trastornos menstruales__ Leucorrea

Descripción: no aplica

Linfohematopoyético:
Nódulos/glánglios glositis hematomas púrpuras palidez

Descripción: no refiere patología

Sistema endocrino:

Astenia poliuria polidipsia polifagia obesidad delgadez bocio

tiroideo exoftalmia altura hirsutismo

Descripción: no refiere patología

Sistema nervioso:

Cefalea alteracion motor/sensitiva/sentidos epilepsias vómitos

Descripción: no refiere patología

3. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: 100 lpm - Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presión sistémica: 136/84 mmHg - Temperatura: 38,1 ºC
IMPRESIÓN GENERAL
Nivel de conciencia: paciente consciente .
Actitud o postura: decúbito dorsal, rodillas levemente flexionadas, actitud activa
forzado.
Hábito constitucional: longilineo
Facies: compuestas. Aspecto algico
Estado de nutrición – peso/altura/imc: paciente ligeramente desnutrido, altura de 1,76
m, peso 66 kg, imc 21,3 normopeso.
Estado de hidratación (signo de pliege, lengua, axilas): Mucosas palidas, levemente
secas, signo del pliegue positivo.
Datos de atención: Cianosis edema intubación sonda nasogástrica__ sonda
vesical venoclisis otros :
CABEZA:
Forma del cráneo:
Tipo: normocefalico
Tipo de cabello: lacio, corto, color negro

No hay ni cicatrices ni tumoración a la inspección y palpación

CARA:
Músculos de buen tono
Pabellón auricular
Forma: sin deformidad
Tamaño: mediano
Implantación: media
Conducto auditivo
Permeable
 Secreción: no se encuentran secreciones
Pabellón auricular permeable, sin deformidad, de tamaño normal, con implantación
media, sin secreciones ni eliminación de líquidos.
Cejas
ligeramente pobladas,

Parpados
Apertura ocular: simétrica
Pestañas: implantadas hacia afuera sin caída
Esclera: color blanca, sin patología
Conjuntiva: rosadas y humectadas
color de iris: café
Reflejo pupilar: normorreactivo, simétrico, sin patología
Nariz
Forma: simétrico, en posición central
apertura nasal: permeable, con mucosidad
Mucosa nasal: ligeramente pálida.
Tabique nasal: normal. Sin perforación
Labios
Forma: simétricos, rosados pálidos, sin lesiones
CUELLO:
INSPECCIÓN: cuello cilindrico , simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas,
hundimientos y nodulaciones
PALPACION EN CUELLO: No se palpa ganlglios, ni tiroides, pulsos carotideos
normales
AUSCULTACIÓN EN CUELLO : No se escuchan soplos. Murmullo laríngeo normal a
la inspiración
TORAX:
INSPECCIÓN:
Apartado estático
 Forma: torax simetrico sin abombamientos o depresiones
Características externas: presencia de mamilas sin patología, no hay circulación
colateral, no hay presencia de masas o tumores. No hay cicatrices, ni estrías.
Apartado dinámico
Tipo respiratorio: normal
Profundidad: superficial
Ritmo: constante
Signos de dificultad respiratoria: no presentes
PALPACION DE TORAX (anterior y posterior): sin presencia de masas o tumores, sin
dolor a la palpación , vibraciones vocales presentes sin alteraciones y no hay
presencia de ganglios al palpar
PERCUSION DE TORAX: sin presencia de sonidos anormales

AUSCULTACION CARDIACA
Foco mitral: normofónico sin patología
foco tricuspideo: normofónico sin patología
foco pulmonar: normofónico sin patología
foco aórtico: normofónico sin patología
AUSCULTACION INSPIRATORIA
Murmullo vesicular presente. Sin patología. Auscultación de las vibraciones vocales de
intensidad normal.
ABDOMEN
INSPECCIÓN: no hay masas visibles , no se observa cicatrices , no hay circulacion
colateral , ni movimientos respiratorios en el abdomen
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos ausentes. Abdomen silencioso. No se escuchan
soplos niturbulencias vasculares.
PERCUSIÓN : se percibe el Timpanismo.
PALPACIÓN
Palpación superficial: pared abdominal tensa. Sin variaciones en la temperatura. No se
encuentran masas superficiales ni hernias. Dolor al palpar
Palpación profunda: abdomen doloroso a la palpación de manera general. Se encuentra
resistencia a la palpación. No se encuentran masas abdominales. Blumberg positivo.
GENITOURINARIO
INSPECCIÓN: genitales externos sin cicatrices ,deformaciones o masas. Vello pubiano
triangular con buena implantación , no se observa secreciones
PALPACIÓN: No hay presencia de masas, ni cicatrices u otros datos de interes.
LOCOMOTRO
No se realizó la evaluación locomotora debido a la naturaleza del cuadro.
4. EXAMEN COMPLEMENTARIO

Análisis de laboratorio:
La hemoglobina , hematocitos , lipasa , amilasa, bilirrubina ,PCR y glucosa presentaban
valores normales ,mientras que hubo un descenso leve de leucocitos, neutrófilos y
linfocitos
Diagnostico por imagen
Se procedio a realizar una radiografia en bipedestación y un TC simple y contrastada
Se evidencia niveles hidroaereos, y dilatación de las asas

Imágenes sacadas de internet

Dx definitivo: obstrucción intestinal secundaria a una apendicitis por torsión.