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Fecha y hora de realizacin: 26 de Marzo/2015 10: 46 am

Lugar de realizacin: Clnica de la Costa


# De historia Clnica: 22846174
Nombre del Registrador: Gleidy vila, Julio Bermdez, Sofa Camargo

Aragn, Margareth Jimnez, Alberto Villarreal.

I.

DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellidos: MERCEDES CATALINA MUOZ RODELO
Documento de identidad: CC. 22.846.174
Edad: 88 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento y procedencia: Barranquilla
Lugar de residencia: Malambo
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de casa
Escolaridad: Secundaria completa
Rgimen de seguridad social: NUEVA EPS SA
Fuente de informacin: Directa
Credibilidad: Buena
Iniciativa de consulta: Voluntaria

II.

MOTIVO DE CONSULTA :
DOLOR

III.

ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente femenina de 88 aos de edad quien consulta por presentar hace
4 das dolor en la regin precordial tipo opresivo, de 7/10 en la escala
anloga del dolor, acompaado de disnea en reposo, no irradiado, por lo
que inicialmente ingreso a la Clnica Bautista, en donde se encuentras
cifras tensinales elevadas, iniciando vasodilatadores venosos con mejora
de cifras tensinales, se decide remitir a la Clnica de la Costa para
valoracin por Cardiologa y realizacin de cateterismo cardiaco.

IV.

ANTECEDENTES
A. Personales patolgicos

Infancia: Niega rubeola, faringoamigdalitis, hepatitis, varicela, poliomielitis,


sarampin.
Adolescencia y adulto: antecedente de Hipertensin Arterial, Infarto Agudo de
Miocardio, Falla Renal. Niega artritis reumatoide, convulsiones, anemia, Diabetes
Mellitus, alergias respiratorias o dermatolgicas.
Quirrgicos: Laparotoma exploratoria
Cateterismo Cardiaco (2014)

por

obstruccin

Hospitalarios: Infarto agudo de miocardio (2014)


Traumticos: Niega
Transfusionales: Niega
Farmacolgicos: Losartn, ASA, Metoprolol, Clopidrogrel.

B. Personales No patolgicos

intestinal

(2014),

Inmunizacin: Esquema de vacunacin incompleta.


Psicosociales: Vive en casa propia, con todos los servicios pblicos, 1 bao, 3
habitaciones, viven 5 personas en la casa, la convivencia es buena y tienen una
dieta balanceada. Ex fumadora, no ingiere alcohol, no consume sustancias
psicoactivas.
Alergias: Niega

Ginecobstetricos:
Menarqua: 13 aos
Fecha de ltima menstruacin: 45 aos
Ciclos: Regular
Gestacin: 2
Partos: 2
Cesrea: 0
Abortos: 0
Inicio de vida marital: 21 aos

C. Antecedentes familiares
Niega

D. Antecedente hematolgico
Grupo sanguneo: O+
Donacin de sangre: Niega

V.

REVISIN POR SISTEMA


1. SISTEMA NEUROSENSORIAL
a)
b)
c)
d)

OJO: Con historia de alteracin de la agudeza visual.


OIDO: Niega.
NARIZ: Niega
BOCA: Utilizacin de prtesis.

2. SISTEMA CARDIACO: Con historia de Peso epigstrico, dolor precordial,


disnea, edema.
3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Niega.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Niega.
5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Con historia de pirosis, nauseas,
distensin abdominal, dispepsia.
6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Niega.
7. SISTEMA URINARIO: Con historia de dolor lumbar, disuria, oliguria.
8. SISTEMA ENDOCRINO: Niega.
9. SISTEMA HEMATOPOYTICO: Niega.
10. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Niega.

VI.

EXAMEN FSICO
Signos vitales:
PA: 120/70 mmhg
FR: 21 x
FC: 75 x
Pulso: 75 x
T: 37
INSPECCIN GENERAL: Paciente alerta, orientada en las tres esferas,
actitud compuesta en decbito dorsal, habito leptosomico, fascie lgida,
afebril, estado nutricional regular, hidratada, edad real concuerda con la
cronolgica.
CABEZA Y CUELLO: A la inspeccin, normocefalica, con implantacin
ginecoide. Pupilas isocoricas, isorreactivas, escleras anictericas,
conjuntivas rosadas. Uso de prtesis dental, en regulares condiciones
generales, mucosas normohidricas y normocoloreadas Nariz y odo
permeables. Cuello mvil, simtrico, sin adenopatas, tiroides no palpable,
pulsos carotideos presentes, sin soplos. Sin ingurgitacin yugular.

Pulmones: A la inspeccin Trax simtrico, sin deformidades ni cicatrices,


expansin pulmonar normal. A la palpacin, vibraciones vocales normales,
a la percusin sonoridad normal, a la auscultacin murmullo vesicular
presente sin ruidos agregados.
Corazn: A la inspeccin, choque de la punta en V espacio intercostal
izquierdo, sin deformidades. A la palpacin, choque de punta palpable en
mismo lugar visible, sin frmitos. A la percusin matidez dentro de los
lmites normales. A la auscultacin, ruidos cardiacos normales, rtmicos, sin
ruidos accesorios audibles.
Abdomen: A la inspeccin abdomen plano, sin equimosis, ni telangiectasia,
a la auscultacin ruidos hidroaereos normales 3 x min, sin soplos. A la
percusin sonido timpnico en los cuadrantes abdominales y matidez
heptica. A la palpacin abdomen blando, depresible, indoloro, sin
hepatomegalia, sin masas aparentes.
Extremidades: Piel de elasticidad y turgencia normal, extremidades
simtricas, pulsos presentes, sin edemas y exantemas.

VII.

DIAGNOSTICO
1.
2.
3.
4.

Emergencia Hipertensiva rgano blanco corazn


Sndrome Coronario Agudo
Cardiopata Isqumica
Hipertensin Arterial Crnica
5. Falla Renal

VIII.

PLAN DE MANEJO:
Farmacolgico:
1. Losartn 50mg v.o c/12h
2. Carvedilol 6.25mg v.o c/12h
3. ASA 100mg v.o c/24h
4. Clopidrogrel 75mg v.o c/24h
5. Enoxaparina 40mg v.s c/12h
6. Bisacodilo 5mg v.o c/24h
7. Alprazolan 0.25mg v.o c/24h

No farmacolgico:
1. Reposo absoluto en cama
2. Monitoreo continuo

IX.

EVOLUCIN

Paciente femenina de 88 aos de edad en su cuarto da de hospitalizacin quien


consulta por presentar dolor en regin precordial tipo opresivo de 4 das de
evolucin, acompaado de disnea en reposo. Al examen fsico se encontr PA:
120/70 mmhg, FR: 21 x, FC: 75 x, Pulso: 75 x, T: 37, pulmones ventilados sin
ruidos agregados, ritmo cardiaco normal en dos tiempos, sin soplos. diagnostico
de Emergencia Hipertensiva rgano Blanco Corazn, Sndrome Coronario Agudo,
Cardiopata Isqumica, Hipertensin Arterial Crnica, Falla Renal aguda vs
crnica, y antecedentes de Hipertensin Arterial, tabaquismo, Cardiopata
Isqumica, Cateterismo y colocacin de Sten hace 1 ao,. Actualmente la paciente
se encuentra en mejores condiciones generales, sin nuevo episodio de ngor,
manejando cifras tensinales dentro de la meta, en manejo con antihipertensivo
orales, sin requerimiento de vasopresor ni inotrpico, tolerando la va oral, y
tolerando el oxigeno ambiente sin signos de desaturacion, buen ritmo diurtico, el
da anterior le realizaron cateterismo cardiaco que reporto enfermedad severa de
un vaso (ADA 70%) y le realizaron angioplastia mas Sten medicado en ADA,
Electrocardiograma sin cambios isqumicos, Enzimas Cardiacas Negativas. Se
encuentra en tratamiento farmacolgico con Losartn 50mg, Carvedilol 6.25mg,
ASA 100mg, Clopidrogrel 75mg, Enoxaparina 40mg, Bisacodilo 5mg, Alprazolan
0.25mg. Continua en la unidad bajo monitoreo hemodinmica continuo.