Nombre del Entrevistador: Carla Sepúlveda.

Día: 18/08/ 2011 Historia Clínica

Información del Paciente: Nombre: Claudia Fuentes Edad: 44 años Fecha de Nacimiento: / / Ocupación: dueña de casa RUT: Fecha de ingreso: 16/08/2011 Motivo de consulta: Dolor abdominal Anamnesis Próxima Paciente de sexo femenino con 44 años de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 días historia de dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha, sin irradiación, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar o en decúbito dorsal y que disminuía en posición fetal. Se acompañaba de abundantes vómitos alimenticios, diarrea acuosa color café clara en 3 oportunidades. Hace 3 días consulta el servicio de urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39° C. Protocolo operatorio Diagnóstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada Vía de acceso: incisión de Mc Burney Exploración: Abierto peritoneo se observa apéndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal. Absceso apendicular 20 cc. Operación: Apendicectomía mas drenaje. Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada. Evolución A 2 días de la operación la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin signos de hemorragia, alimentándose, afebril y caminando. Anamnesis Remota

Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia: 13 años Menstruaciones: regulares, duración 4 días. Última menstruación: julio 2011

Hábitos Alimentación: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias Defecación 1 vez cada 2 día, heces blandas, cilíndricas y café Micción 6 veces al día, orina amarilla Uso de medicamentos (-) Alergias: no refiere. Inmunizaciones: ninguna en especial

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mucosa sublingual rosada. Presión arterial: 112/72 mmHg Respiración eupneica de tipo costal con 12 rpm. con pabellón auricular y conducto auditivo externo libre de secreciones. R1 y R2 sincrónico con el pulso. Sistema linfático: sin adenopatías aparentes Pulso arterial: 68 lpm. hidratadas. limpio sin presencia de secreciones. Sin adenopatías palpables. III. Vibraciones vocales normales. Elasticidad y expansión normal. sonoridad a la percusión y murmullo pulmonar presente.Cuello: Simétrico.23 Estado nutritivo: normal Piel y fanaéreos: Piel rosada. No se auscultan soplos carotideos.Examen físico general • • • Posición decúbito dorsal Marcha no evaluada Facie no característica Grado de conciencia: lúcida orientada alopsíquica y autopsíquicamente Constitución y estado nutritivo: Constitución: mesomorfa Peso: 63 kg Estatura: 1. sin nódulos aparentes. pulso carotideo regular. en 2 tiempos. cuero cabelludo con distribución e implantación normal. Dentadura y encías normales. 58 m IMC: 25. Nariz con fosas nasales permeables. tabique y mucosa normales. de amplitud y frecuencia normal.Cabeza: Normocéfala.. escleras blancas y conjuntivas palpebrales rosadas. con buen llenado capilar Pelo: distribución e implantación normal Mucosas: rosadas.Abdomen Abdomen de aspecto normal. Sin linfoadenopatías axilares. simétrico. Temperatura: 36. Oídos de implantación simétrica. aorta no auscultada. sin soplos.Tórax Aspecto general sin alteraciones. Ruidos hidroaéreos conservados. auscultación ritmo regular. de elasticidad. sin alteraciones. II. de frecuencia e intensidad normal. Presencia de apósitos en fosa iliaca derecha. Amígdalas y faringe sin alteraciones evidentes. Corazón. sin nódulos a la palpación. Cejas de implantación normal. 6 ºC • • • • • • • • Examen Físico Segmentario I. simétrico con ausencia de simpatosis. Sin ingurgitación yugular. ojos con pupilas isocóricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto. Boca con labios rosados y humectados.. Matidez y proyección hepática normal (12 cm). choque de la punta a la palpación. simétricas. rítmico y de amplitud normal. Mamas de aspecto normal. IV. cara simétrica.. hidratación y temperatura normal Uñas: rosadas. Glándula tiroides de tamaño normal. A . sonoridad en el resto del abdomen.. sin ruidos agregados. lengua hidratada.

A la palpación profunda indoloro. Diagnóstico final: Apendicitis aguda abscesada. V.Extremidades Superiores: articulaciones de movilidad normal.la palpación superficial abdomen blando.Genitales Externos Distribución pilosa horizontal del monte de Venus. de amplitud y frecuencia conservadas. de amplitud y frecuencia conservadas. Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. pulso braquial y radial regular. Pulso femoral y pedio regular.. depresible e indoloro excepto en herida operatoria.. resistencia muscular normal. VI. . sin presencia de masas.

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