Nombre del Entrevistador: Carla Sepúlveda.

Día: 18/08/ 2011 Historia Clínica

Información del Paciente: Nombre: Claudia Fuentes Edad: 44 años Fecha de Nacimiento: / / Ocupación: dueña de casa RUT: Fecha de ingreso: 16/08/2011 Motivo de consulta: Dolor abdominal Anamnesis Próxima Paciente de sexo femenino con 44 años de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 días historia de dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha, sin irradiación, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar o en decúbito dorsal y que disminuía en posición fetal. Se acompañaba de abundantes vómitos alimenticios, diarrea acuosa color café clara en 3 oportunidades. Hace 3 días consulta el servicio de urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39° C. Protocolo operatorio Diagnóstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada Vía de acceso: incisión de Mc Burney Exploración: Abierto peritoneo se observa apéndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal. Absceso apendicular 20 cc. Operación: Apendicectomía mas drenaje. Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada. Evolución A 2 días de la operación la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin signos de hemorragia, alimentándose, afebril y caminando. Anamnesis Remota

Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia: 13 años Menstruaciones: regulares, duración 4 días. Última menstruación: julio 2011

Hábitos Alimentación: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias Defecación 1 vez cada 2 día, heces blandas, cilíndricas y café Micción 6 veces al día, orina amarilla Uso de medicamentos (-) Alergias: no refiere. Inmunizaciones: ninguna en especial

• • •

. cara simétrica. con buen llenado capilar Pelo: distribución e implantación normal Mucosas: rosadas. Corazón. R1 y R2 sincrónico con el pulso. de frecuencia e intensidad normal. en 2 tiempos. Vibraciones vocales normales. hidratadas. simétrico con ausencia de simpatosis. Sin linfoadenopatías axilares. sin nódulos aparentes. Cejas de implantación normal. con pabellón auricular y conducto auditivo externo libre de secreciones. IV. simétricas. pulso carotideo regular. sin alteraciones. tabique y mucosa normales. No se auscultan soplos carotideos. Glándula tiroides de tamaño normal. cuero cabelludo con distribución e implantación normal. Boca con labios rosados y humectados. ojos con pupilas isocóricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto. 58 m IMC: 25. Matidez y proyección hepática normal (12 cm). III.. limpio sin presencia de secreciones.23 Estado nutritivo: normal Piel y fanaéreos: Piel rosada. Sistema linfático: sin adenopatías aparentes Pulso arterial: 68 lpm.. 6 ºC • • • • • • • • Examen Físico Segmentario I. Ruidos hidroaéreos conservados. mucosa sublingual rosada. Sin ingurgitación yugular. A . aorta no auscultada. de elasticidad. auscultación ritmo regular. hidratación y temperatura normal Uñas: rosadas. sin soplos. rítmico y de amplitud normal. Presión arterial: 112/72 mmHg Respiración eupneica de tipo costal con 12 rpm. II. Mamas de aspecto normal.Cabeza: Normocéfala. Sin adenopatías palpables. Presencia de apósitos en fosa iliaca derecha. Oídos de implantación simétrica. sonoridad a la percusión y murmullo pulmonar presente.. Amígdalas y faringe sin alteraciones evidentes.Examen físico general • • • Posición decúbito dorsal Marcha no evaluada Facie no característica Grado de conciencia: lúcida orientada alopsíquica y autopsíquicamente Constitución y estado nutritivo: Constitución: mesomorfa Peso: 63 kg Estatura: 1. simétrico. sonoridad en el resto del abdomen. choque de la punta a la palpación. Elasticidad y expansión normal.Tórax Aspecto general sin alteraciones.Abdomen Abdomen de aspecto normal. de amplitud y frecuencia normal. sin nódulos a la palpación. lengua hidratada. Temperatura: 36. Nariz con fosas nasales permeables. sin ruidos agregados. escleras blancas y conjuntivas palpebrales rosadas.Cuello: Simétrico. Dentadura y encías normales.

resistencia muscular normal... VI. . depresible e indoloro excepto en herida operatoria. de amplitud y frecuencia conservadas. A la palpación profunda indoloro.Genitales Externos Distribución pilosa horizontal del monte de Venus. pulso braquial y radial regular. de amplitud y frecuencia conservadas.la palpación superficial abdomen blando. Pulso femoral y pedio regular. V. Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. sin presencia de masas.Extremidades Superiores: articulaciones de movilidad normal. Diagnóstico final: Apendicitis aguda abscesada.

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