Nombre del Entrevistador: Carla Sepúlveda.

Día: 18/08/ 2011 Historia Clínica

Información del Paciente: Nombre: Claudia Fuentes Edad: 44 años Fecha de Nacimiento: / / Ocupación: dueña de casa RUT: Fecha de ingreso: 16/08/2011 Motivo de consulta: Dolor abdominal Anamnesis Próxima Paciente de sexo femenino con 44 años de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 días historia de dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha, sin irradiación, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar o en decúbito dorsal y que disminuía en posición fetal. Se acompañaba de abundantes vómitos alimenticios, diarrea acuosa color café clara en 3 oportunidades. Hace 3 días consulta el servicio de urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39° C. Protocolo operatorio Diagnóstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada Vía de acceso: incisión de Mc Burney Exploración: Abierto peritoneo se observa apéndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal. Absceso apendicular 20 cc. Operación: Apendicectomía mas drenaje. Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada. Evolución A 2 días de la operación la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin signos de hemorragia, alimentándose, afebril y caminando. Anamnesis Remota

Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia: 13 años Menstruaciones: regulares, duración 4 días. Última menstruación: julio 2011

Hábitos Alimentación: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias Defecación 1 vez cada 2 día, heces blandas, cilíndricas y café Micción 6 veces al día, orina amarilla Uso de medicamentos (-) Alergias: no refiere. Inmunizaciones: ninguna en especial

• • •

Presión arterial: 112/72 mmHg Respiración eupneica de tipo costal con 12 rpm. sin nódulos aparentes. IV. en 2 tiempos. sonoridad en el resto del abdomen. auscultación ritmo regular. Dentadura y encías normales. A . Cejas de implantación normal. sin soplos. sin ruidos agregados. hidratación y temperatura normal Uñas: rosadas. II. de amplitud y frecuencia normal. cuero cabelludo con distribución e implantación normal. cara simétrica. III. Mamas de aspecto normal.. Glándula tiroides de tamaño normal. R1 y R2 sincrónico con el pulso. 6 ºC • • • • • • • • Examen Físico Segmentario I. Sin linfoadenopatías axilares. choque de la punta a la palpación. ojos con pupilas isocóricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto.Tórax Aspecto general sin alteraciones. con buen llenado capilar Pelo: distribución e implantación normal Mucosas: rosadas... sin alteraciones. tabique y mucosa normales. sin nódulos a la palpación. Temperatura: 36. Presencia de apósitos en fosa iliaca derecha. Ruidos hidroaéreos conservados. pulso carotideo regular. Vibraciones vocales normales. Amígdalas y faringe sin alteraciones evidentes.Examen físico general • • • Posición decúbito dorsal Marcha no evaluada Facie no característica Grado de conciencia: lúcida orientada alopsíquica y autopsíquicamente Constitución y estado nutritivo: Constitución: mesomorfa Peso: 63 kg Estatura: 1.. hidratadas. Sin adenopatías palpables. lengua hidratada. Oídos de implantación simétrica. Sistema linfático: sin adenopatías aparentes Pulso arterial: 68 lpm. Nariz con fosas nasales permeables. limpio sin presencia de secreciones. 58 m IMC: 25. de elasticidad. simétrico. mucosa sublingual rosada. sonoridad a la percusión y murmullo pulmonar presente.Cuello: Simétrico. Boca con labios rosados y humectados.Cabeza: Normocéfala. No se auscultan soplos carotideos. Sin ingurgitación yugular. Corazón.23 Estado nutritivo: normal Piel y fanaéreos: Piel rosada. rítmico y de amplitud normal. simétrico con ausencia de simpatosis. con pabellón auricular y conducto auditivo externo libre de secreciones. Matidez y proyección hepática normal (12 cm).Abdomen Abdomen de aspecto normal. escleras blancas y conjuntivas palpebrales rosadas. simétricas. Elasticidad y expansión normal. de frecuencia e intensidad normal. aorta no auscultada.

Extremidades Superiores: articulaciones de movilidad normal. sin presencia de masas. de amplitud y frecuencia conservadas. VI..la palpación superficial abdomen blando. . Pulso femoral y pedio regular. Diagnóstico final: Apendicitis aguda abscesada. A la palpación profunda indoloro. V. Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. depresible e indoloro excepto en herida operatoria. resistencia muscular normal.Genitales Externos Distribución pilosa horizontal del monte de Venus. de amplitud y frecuencia conservadas. pulso braquial y radial regular..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful