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protocolo operatorio apendicitis

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Nombre del Entrevistador: Carla Sepúlveda.

Día: 18/08/ 2011 Historia Clínica

Información del Paciente: Nombre: Claudia Fuentes Edad: 44 años Fecha de Nacimiento: / / Ocupación: dueña de casa RUT: Fecha de ingreso: 16/08/2011 Motivo de consulta: Dolor abdominal Anamnesis Próxima Paciente de sexo femenino con 44 años de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 días historia de dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha, sin irradiación, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar o en decúbito dorsal y que disminuía en posición fetal. Se acompañaba de abundantes vómitos alimenticios, diarrea acuosa color café clara en 3 oportunidades. Hace 3 días consulta el servicio de urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39° C. Protocolo operatorio Diagnóstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada Vía de acceso: incisión de Mc Burney Exploración: Abierto peritoneo se observa apéndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal. Absceso apendicular 20 cc. Operación: Apendicectomía mas drenaje. Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada. Evolución A 2 días de la operación la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin signos de hemorragia, alimentándose, afebril y caminando. Anamnesis Remota

Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia: 13 años Menstruaciones: regulares, duración 4 días. Última menstruación: julio 2011

Hábitos Alimentación: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias Defecación 1 vez cada 2 día, heces blandas, cilíndricas y café Micción 6 veces al día, orina amarilla Uso de medicamentos (-) Alergias: no refiere. Inmunizaciones: ninguna en especial

• • •

Cejas de implantación normal. Presión arterial: 112/72 mmHg Respiración eupneica de tipo costal con 12 rpm.Abdomen Abdomen de aspecto normal. de amplitud y frecuencia normal. Mamas de aspecto normal. cara simétrica. ojos con pupilas isocóricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto. sin soplos. simétrico con ausencia de simpatosis.. Vibraciones vocales normales. sonoridad en el resto del abdomen. 6 ºC • • • • • • • • Examen Físico Segmentario I. en 2 tiempos. de frecuencia e intensidad normal.23 Estado nutritivo: normal Piel y fanaéreos: Piel rosada. III. Boca con labios rosados y humectados. Glándula tiroides de tamaño normal. Corazón. auscultación ritmo regular. Sin ingurgitación yugular. Ruidos hidroaéreos conservados. pulso carotideo regular. Sistema linfático: sin adenopatías aparentes Pulso arterial: 68 lpm. A .. Oídos de implantación simétrica.Cuello: Simétrico. limpio sin presencia de secreciones. de elasticidad. tabique y mucosa normales. No se auscultan soplos carotideos.Tórax Aspecto general sin alteraciones. Matidez y proyección hepática normal (12 cm). Sin adenopatías palpables. aorta no auscultada. sin ruidos agregados. Nariz con fosas nasales permeables. sin nódulos a la palpación. R1 y R2 sincrónico con el pulso. sin alteraciones. con buen llenado capilar Pelo: distribución e implantación normal Mucosas: rosadas. rítmico y de amplitud normal. Elasticidad y expansión normal. Temperatura: 36. mucosa sublingual rosada. Presencia de apósitos en fosa iliaca derecha. hidratación y temperatura normal Uñas: rosadas.Cabeza: Normocéfala. cuero cabelludo con distribución e implantación normal. simétricas. IV. Amígdalas y faringe sin alteraciones evidentes. II. con pabellón auricular y conducto auditivo externo libre de secreciones.Examen físico general • • • Posición decúbito dorsal Marcha no evaluada Facie no característica Grado de conciencia: lúcida orientada alopsíquica y autopsíquicamente Constitución y estado nutritivo: Constitución: mesomorfa Peso: 63 kg Estatura: 1. lengua hidratada.. choque de la punta a la palpación.. Sin linfoadenopatías axilares. simétrico. hidratadas. Dentadura y encías normales. 58 m IMC: 25. sonoridad a la percusión y murmullo pulmonar presente. sin nódulos aparentes. escleras blancas y conjuntivas palpebrales rosadas.

resistencia muscular normal. V. de amplitud y frecuencia conservadas.. Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. VI. de amplitud y frecuencia conservadas. sin presencia de masas.. . depresible e indoloro excepto en herida operatoria.la palpación superficial abdomen blando. A la palpación profunda indoloro.Genitales Externos Distribución pilosa horizontal del monte de Venus. Pulso femoral y pedio regular. pulso braquial y radial regular.Extremidades Superiores: articulaciones de movilidad normal. Diagnóstico final: Apendicitis aguda abscesada.

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