CASO CLÍNICO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Nombre: NN Sexo: Femenino Edad: 30 años Procedencia: Cañar Residencia: Cuenca

Auto identificación Étnica: Mestiza Instrucción: Bachiller Ocupación: Estudiante

Tipo de sangre: ORh + Estado civil: Unión libre Religión: católica

MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea más dolor abdominal tipo contracción uterina.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 30 años, G4P2A1HV2, cursa embarazo de 39.3 semanas
por FUM confiable, acude a emergencia por presentar cefalea de moderada intensidad de 24 horas de
evolución más foto sensibilidad y acufenos, a cuadro clínico se suma dolor abdominal tipo contracción
uterina más eliminación de tapón mucoso transvaginal. Paciente refiere percibir movimientos fetales.
No cuenta con carnet prenatal, no trae exámenes de laboratorio.

HÁBITOS:

 Consume alcohol ocasionalmente, no fumadora. Alimentación 4 veces por día,

predominantemente carbohidratos simples. Micción 2 veces por día, deposición 1 vez cada 48
horas. Sueño: 6-7 horas diarias. No refiere actividad física

 ALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 No refiere.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

 Apendicetomía laparoscópica hace 3 años

 Rinoplastia hace 2 años

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 Madre hipertensa crónica.

 Padre con diabetes mellitus tipo II.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS:

 G4 P2 A1 HV2, Menarquia: 11 años, PAP TEST: Hace 1 año con reporte negativo para lesión
intraepitelial.
 Mamografía: no refiere. Parejas sexuales: 2 IVSA: 20 años.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES: TA: 145/90 mmHg, FC: 102 LPM, T: 37.6°C (axilar), FR: 22 RPM, SPO2: 93%, FIO2: 0.21.,
estado de conciencia paciente orientada en tiempo, espacio y persona, proteína en orina (Tirilla reactiva
++).

Talla: 160 cm, Peso: 75 kg, IMC: 29

Apariencia general: Regular. Actividad psicomotora: Conservada. Facies: álgica. Piel: caliente normo
elástica.

Cabeza: Ojos: Reflejos pupilares normales, intolerancia a luz.

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Orofaringe: Mucosas semihúmedas.

Cuello: Simétrico, no se palpan adenopatías.

Tórax: Campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sincrónicos con pulso.

Abdomen: Globuloso por útero gestante, AFU acorde a edad gestacional, LCF de 145 x min, variabilidad
moderada, dinámica uterina 4/10/90 segundos.

Región inguinogenital.

Inspección: genitales externos normales

Especuloscopía: presencia de tapón mucoso en cavidad vaginal.

Tacto vaginal: Cérvix central, blando, dilatado 7 cm, borrado 60%, presentación cefálica, OIIA, plano III
de Hodge, membranas integras.

Extremidades: Simétricas, hiperreflexia en miembros inferiores, edema que deja fóvea a nivel de tobillos
(3 segundos).

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