Historia Clnica

Ficha de Identificacin
Nombre: .. Gnero: Femenino Edad:
Tipo de interrogatorio:
Escolaridad:
Nacionalidad Estado Civil: Ocupacin:
Lugar de origen: Lugar de residencia: -Estacin
Domicilio: Telfono:
Religin: Tipo Sanguneo:
Fecha de ingreso:
Fecha de elaboracin:
Elaborado por:
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Antecedentes Heredo Familiares
Abuela materna Diabtica de 4 aos de evolucin, controlada con tratamiento
farmacolgico, desconoce que frmaco y diagnosticada con cncer cervico-uterino
hace 4 aos, se le hizo biopsia y no requiri tratamiento quirrgico
-Resto de la familia sana, sin diagnostico reciente.

Antecedentes Personales no Patolgicos

Vivienda: 2 cuartos y una sala, piso de cemento, techo de lmina, paredes de
block sin repellar, con 4 ventanas, habitada por 3 personas, el bao se encuentra
afuera de la casa y tienen un perro con todas sus vacunas.
Servicios: Cuenta con energa elctrica, consume agua de pozo y cocina con gas
aproximadamente 5 aos
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas preguntados y negados.
Alimentacin: Buena en cantidad y calidad
Deportes: Negados
Hbitos Higinicos: Se baa y cambia de ropa una vez al da, refiere orinar
varias veces al da, sin especificar la cantidad, defeca 1 vez por da y se lava los
dientes dos veces al da.
 Antecedentes Personales Patolgicos

De la infancia: Varicela a los 5 meses de nacida, tratada con baos coloides, sin
complicaciones
Parotiditis: No recuerda la edad.
De la adultez: Tuvo Zika y Chikungunya, tratada, sin recordar el frmaco.
Inmunizaciones: Refiere tener todas sus vacunas para la edad, sin mostrar
cartilla de vacunacin.
Alergias: Preguntadas y Negadas
Quirrgicos: Esplenectoma a los 8 aos de edad secundaria a anemia y
reseccin de osteoma en la falange proximal del cuarto dedo del miembro inferior
izquierdo.
Transfusionales: Constantes a partir de la esplenectoma, sin recordar la
cantidad exacta.
Traumatismos: Preguntados y negados.

Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarca: 15 aos de edad.
Ciclos menstruales: Irregulares
FUM: No recuerda la fecha
Inicio de vida sexual activa: Sin referir Parejas Sexuales: 0

Padecimiento actual
Paciente femenino de 25 aos de edad que inicia su padecimiento el 20 de febrero
del 2017, aproximadamente a las 11 pm, mientras estaba recostada, present
dolor de instalacin aguda, intermitente, de tipo opresivo y urente con intensidad
elevada en hipocondrio y flanco derecho del abdomen que no irradiaba ni
disminua con cambios de posicin. Como sntomas acompaantes se present
vomito biliar prandial con contenido gstrico y olor ftido, fiebre, diaforesis y
palidez por lo que acuden al centro de salud de Huehuetn, Chiapas donde le
controlaron el cuadro con medicamentos cuyos nombres no recuerda, la fiebre
reportada en la clnica fue de 40C, misma que disminuy poco despus de ser
baada, aunque continu con ella los siguientes dos das, ante esto y la
continuidad del dolor es referida al Hospital Regional de Tapachula, Chiapas el 23
de febrero del ao en curso.
Seguimiento
Se le realiza resonancia magntica con la que le diagnostican coledocolitiasis y la
consecuente dilatacin de las vas biliares superiores.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Piel Y Faneras: Refiere cicatriz a nivel abdominal por esplenectoma e ictericia
desde hace 8 aos, hematoma en antebrazo derecho por la presencia de catter
venoso perifrico previo, equimosis, vesculas, ppulas, maculas o cualquier otra
lesin.
Sistema Neurosensorial: Niega alteraciones en sus cinco sentidos y refiere
presencia de caries en sus muelas.
Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, disnea por
esfuerzos, cianosis, claudicacin intermitente, edema, varices, sncope y lipotimia.
Aparato Respiratorio: Niega tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis y
alteraciones de la voz.
Aparato Digestivo: Niega halitosis, xerostoma, gingivorragias, odinofagia,
disfagia, distencin abdominal, eructos, pirosis, regurgitacin, hematemesis,
epigastralgia, meteorismo, constipacin, acolia, melena rectorraga, dolor y prurito
anal, pujo y tenesmo y refiere el dolor en hipocondrio y flanco derecho, nusea y
vmito descritos en el padecimiento actual.
Aparato Urinario: Refiere poliuria. Niega disuria, tenesmo vesical, urgencia de
chorro, enuresis, incontinencia urinaria, alteraciones en olor y aspecto, dolor
lumbar, edema renal hipertensin arterial
Aparato Reproductor: Niega flujo, leucorrea, dolor ginecolgico o prurito en
regin vulvar
Sistema Endocrino: Niega Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frio,
nerviosismo, galactorrea y amenorrea, piel seca.
Sistema Musculo-Esqueltico: Niega anormalidades en la marcha, mialgias,
artralgias, nodulaciones o masas seas y musculares, refiere espasmos
tendinosos en miembros inferiores y debilidad debida al padecimiento actual.
Sistema Nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblores,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, alteraciones en el estado de animo.
 Exploracin fsica

Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 65 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Temperatura:----
Tensin arterial:---
Habitus exterior: Paciente femenino con edad cronolgica mayor a la aparente,
alerta, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, cooperativa, en
decbito dorsal, constitucin normolnea, lenguaje coherente y con catter venoso
perifrico en antebrazo izquierdo.
Cabeza y Cuello: Normocfalo a la inspeccin, simtrica, buena implantacin
capilar, cabello negro, abundante, ligeramente opaco, sin presencia de canas,
alopecia o calvicie, ausencia de hundimientos, exostosis, lesiones cutneas y
parsitos. Ojos simtricos, sin inflamacin, esclera ictrica, prpados en buena
posicin, sin ectropin o entropin, xantelasmas o carnocidades, buena capacidad
para abrir y cerrar los ojos, pestaas y cejas normales, sin molestias ante la
palpacin, reflejos fotomotores adecuados, ausencia de nistagmos, secreciones y
sin presencia de estrabismo. Narz centrada, sin presencia de descamaciones,
inflamacin ni secreciones o lesiones en la piel, fosas nasales ovaladas y
simtricas, tabique nasal indoloro a la palpacin, mvil y firme, sin dificultades
para respirar ante la oclusin de la fosa nasal contralateral. Orejas con nivel de
implantacin normal, simtricas en tamao y forma, sin lesiones o malformaciones
del pabelln auricular, los cuales son firmes, mviles e indoloros. Boca simtrica
vertical y horizontalmente, coloracin de los labios de acuerdo a su tono de piel,
con bordes bien definidos, leves descamaciones en el labio inferior, sin fisuras, los
dientes oclusionan de manera adecuada y estn completos, son de color blanco
levemente amarillo, con los incisivos superiores levemente adelantados a los
inferiores, presencia de caries en segundos molares inferiores, no gingivitis ni
gingivorragia, lengua saburral bien humectada, coloracin rosa, carrillos color rosa
levemente ictricos, sin presencia de manchas de Koplik, paladar blando y duro
ictricos, vula central y amgdalas de tamao normal, sin secreciones ni datos de
inflamacin. Cuello sin presencia de abultamientos, trquea centrada, mvil e
indolora, no hay hiperpigmentacin ni masas ganglionares palpables.
Trax: Trax simtrico, normales, ante la exploracin de campos pulmonares bien
ventilados, sin crepitantes ni estertores, vibraciones vocales ante la palpacin son
normales amplexin y amplexacin y a la percusin el tono es hipersonoro en la
totalidad de los pulmones, la auscultacin de focos cardiacos revela un tono
rtmico, sin soplos.
Abdomen: Ante la inspeccin se observa piel morena y la presencia de la cicatriz
por incisin de Kocher por esplenectoma, presencia de nevos, ante la palpacin
los reflejos cutneos estn normales y no hubo presencia de hiperalgesia ni
hiperbaralgesia, en palpacin superficial, media y profunda no hubo presencia de
dolor, no fue posible palpar el borde inferior del hgado, la percusin revelo tonos
timpnicos en todo el abdomen y matidez de la zona heptica y en la auscultacin
el peristaltismo era normal.
Miembros Superiores: Simtricos e ntegros, haba presencia de catter venoso
perifrico en el antebrazo izquierdo, mientras que en el antebrazo derecho haba
presencia de hematoma por la presencia de catter venoso perifrico previo,
llenado capilar de 2 segundos y pulso radial y cubital normales.
Miembros Inferiores: Simtricos, cicatriz de previo araazo de su perro en cara
lateral del tercio inferior de la pierna derecha, llenado capilar de 3 segundos y
presencia de pulso pedio apenas perceptible, cicatriz pequea en el tercio distal
del torso del pie en la cara externa por reseccin de osteoma de la falange
proximal del cuarto dedo del pie izquierdo.

Diagnstico: Coledocolitiasis