HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión: 10/05/18 Fecha del examen: 10/05/18

INFORMANTE:
Nombre: Rocio Paredes Pereda
Edad: 43 años
Parentesco: hija Confiabilidad: intermedia

FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Fabio Paredes Juárez
Edad: 73 años Sexo: Masculino
Estado civil: Viudo
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ninguna
Domicilio: Av. Sanchez Carrion #2123
Lugar y fecha de nacimiento: Laredo - La libertad /05/10/1945
Procedencia: Laredo

PERFIL DEL PACIENTE

1. Modo de vida actual:
Hogar y familia: informante refiere que paciente vive con sus 6 hijos y 2 nietos.
Vivienda: de adobe. El paciente cuenta con su habitación propia. Afirma tener los
servicios de luz, agua y desagüe. El servicio de recojo de basura es diario y por las
noches. No mascotas.
Situación económica: depende económicamente de sus hijos.
Ocupación: Ninguna
Actividades de recreación y sociales: Suele distraerse mirando novelas. Escucha
mucha música todas las mañanas.
Actividad religiosa: Evangélico.
Hábitos:
- Alimentarios: en el desayuno toma una taza de avena, chufla o quinua y 4 panes con
hot dog, mantequilla o palta. En media mañana come un plátano con pan. Almuerza
generalmente pollo y pescado, arroz diario y menestras. En la cena un plato de sopa y
té. Consume bajo de sal y azúcar al gusto.
- Sueño: se levanta a las 5am y se va a dormir a las 12pm. Duerme con la luz prendida
porque tiene miedo.
- Higiene: familiar refiere que no se quiere bañar y hay que obligarlo. Una vez a la
semana. Cepillado de dientes diario.
- Café: no consume
- Alcohol: no consume.
- Drogas ilegales: no consume.
- Medicamentos: Enapril 20mg 2 veces al día (mañana y noche)
- Actividad física diaria: camina por toda la casa varias veces al día.

MOTIVO DE CONSULTA: mareos y vómitos

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: Desde hace 4 horas Forma de inicio: brusco Curso: progresivo
Paciente hipertenso hace aproximadamente 26 años en tratamiento irregular con
Enalapril 20mg c/12h con antecedente de EVC isquémico hace 6 años (Rankin 1/6),
abandono tratamiento (AAS + Atorvastatina) hace 2 años.

4 h.a.i. Informante refiere que mientas el paciente desayunaba, este presenta

súbitamente “mareos”, por lo cual tropieza y cae al suelo golpeándose la cabeza.
Familiares le ayudan a incorporarse e inmediatamente presenta vomito. Luego de eso se
va a dormir por 2 horas.

2 h.a.i. Paciente se despierta y vuelve a vomitar en 2 ocasiones más, familiares refieren

que ya no podía sostenerse de pie. Es trasladado a su centro de salud cercano, pero es
referido inmediatamente al HBT.

Ingresa por el servicio de cirugía, con PA: 130/70, FC: 89x’, T: 36.8 °C, Glasgow 14
puntos, posteriormente se le realiza TC cerebral evidenciándose infarto cerebeloso
derecho e infarto en teritorrio de ACV izquierdo (antiguo), por lo que es trasferido a
servicio de emergencia de medicina. Se decide hospitalización de paciente en unidad de
ictus para manejo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS

o Apetito: conservado
o Sed: conservada
o Orina: conservada
o Deposiciones: 1v/día
o Sueño: conservado

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
o Hipertensión arterial hace 26 años
o EVC isquémico hace 6 años

ANTECEDENTES FAMILIARES

o Madre con diagnóstico de DM2

o 2 hermanos con diagnóstico de DM2
o 1 hermana con diagnóstico de HTA, ECV isquémico hace 4 meses
o 1 hermana con diagnóstico de HTA, fallecida hace 2 meses con diagnóstico de
ECV isquémico.

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 37. 3°C (T axilar) - Frecuencia respiratoria: 21x´
- Pulso: 84 x´ - Presión arterial: 160/80 mmHg
- Sat O2: 94% - FiO2: 21%
 
SOMATOMETRÍA: (no evaluado por estado del paciente)
APRECIACIÓN GENERAL: paciente despierto en AREG, AREH, AREN, afebril, en
decúbito doral obligado, ventilando espontáneamente sin oxígeno complementario
EXÁMEN REGIONAL
PIEL: Trigueña, normotérmica, normocrómica, turgencia y elasticidad conservada,
llenado capilar < 2 seg.
TCSC: Distribuido uniformemente, sin edemas.
GANGLIOS LINFATICOS: No adenomegalias.
CABEZA:
 Craneo: Normocéfalo, superficie irregular, sin dolor a la palpación. Cabello
entrecano, seco. Fijación conservada
 Ojos: No exoftálmicos; conjuntiva color rosado, vascularizada y sin secreciones;
esclerótica color blanco, adecuada vascularización, sin lesiones; córnea
transparente, húmeda, convexa, sensible en ambos ojos; iris color marrón oscuro
y de forma redondeada; pupilas redondeadas y de bordes regulares, isocóricas,
centrales, reflejos pupilares sin alteraciones.
 Nariz: Mucosa nasal sin lesiones
 Boca: mucosa oral rosada, dientes en mal estado conservación e higiene.
CUELLO: cilíndrico, delgado, de posición central, móvil y sin dolor a la palpación.
Conducto laringo-traqueal ubicado en su posición anatómica normal (región anterior del
cuello), sin dolor a la palpación, sin adenomegalias.

TÓRAX: Simétrico, de tamaño y movilidad conservada. Sin dolor a la palpación

APARATO RESPIRATORIO:
 Inspección: Respiración rítmica, con frecuencia de 21 respiraciones por minuto.
 Palpación: frémito vocal conservado.
 Percusión: resonancia conservada.
 Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
APARATO CARDIOVASCULAR:
 Arterias: Pulso radial de 84 x´ , amplitud conservada. Pulso simétrico y
sincrónico
 Inspección: Se evidencia choque de punta en 5° espacio intercostal izquierdo.
 Palpación: pulsos periféricos conservados (carotideo, radial, pedio)
 Percusión: matidez cardiaca conservada.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos.
ABDOMEN:
 Inspección: plano, Ausencia de tumoraciones o hernias.
 Auscultación: RHA(+), No ruidos vasculares, no soplos arteriales ni venosos.
 Percusión: Timpánico.
  Palpación: Pared abdominal relajada, sin dolor a la presión superficial ni
profunda. No heptaomegalia ni esplenomegalia.

OSTEOMUSCULAR:
 Extremidades superiores:
 Miembro superior izquierdo en semiflexión, Tono y fuerza muscular
disminuida.
 Miembro superior derecho con tono y fuerza muscular conservados,
masa muscular conservada, ausencia de dolor, movimientos pasivos y
activos conservados. No fasciculaciones ni espasmos, no se palpan
masas.
 Extremidades inferiores:
 Miembro inferior izquierdo en extensión, Tono y fuerza muscular
disminuida.
 Miembro inferior derecho con tono y fuerza muscular conservados, masa
muscular conservada, ausencia de dolor, movimientos pasivos y activos
conservados. No fasciculaciones ni espasmos, no se palpan masas

SISTEMA NERVIOSO:

PARES CRANEALES:

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

PSQUISMO

EXAMEN AUXILIARES
BASE DE DATOS:

PROBLEMAS DE SALUD:

DIAGNÓSTICO: