CASO CLINICO CIRUGIA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN Sexo: Femenino Edad: 45 años Procedencia: Cuenca Residencia: Cuenca

Auto identificación Étnica: Mestiza Instrucción: Secundaria completa Ocupación: Comerciante

Tipo de sangre: ORh + Estado civil: Casada Religión: católica

Fuente: Indirecta

MOTIVO DE CONSULTA: Politraumatismo

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente es traída paramédicos del Cuerpo de Bomberos quienes refieren que la
paciente estaba como conductor de un vehículo pequeño cuando fue víctima de un impacto frontal por
otro vehículo pequeño, le encontraron atrapada y para ayudarle cortaron latas del vehículo. Colocaron
un collarín cervical revisaron presencia de respiración y pulso, estaba desorientada confusa de lo
sucedido Tenia apertura ocular al estímulo verbal, localiza el dolor de sus extremidades. Deciden
inmovilizar y trasladar a al área de emergencia.

REAS: No Refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 Hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina 100 ug VO QD Desde hace 3 años, toma su

medicina de forma regular.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

 Tirodectomía total hace 3 años por nódulos tiroideos (TIRADS 3)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 Padre y Hermana Mayor: Cáncer de Colon

 Madre: Hipertensa

ALERGIAS: Ninguna farmacológica conocida.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS:

G4 P3 C0 A1 HV3 Menarquia: 12 años Menopausia: NO PAP TEST: Hace 2 años (inflamatorio)
Mamografía: No se realiza Parejas sexuales: 3 IVSA: 23 años ETS: No refiere.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 80/60 mmHg, FC: 120 LPM, T: 37.6°C (axilar), FR: 28 RPM (respiraciones superficiales), SPO2: 82%,
FIO2: 0.21. Talla: 154 cm, Peso: 75 kg

Apariencia general: Mala.

Piel fría pálida, con moderada cantidad de panículo adiposo sobretodo en región abdominal y caderas.

Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
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Cabeza: Equimosis palpebral, Ojos: apertura vaga al estímulo doloroso, Isocoria con reflejos pupilares
normales. Mucosas secas. Lengua saburral. Cuello simétrico corto, con piel redundante ligero dolor al
realizar la palpación posterior.

Tórax: Laceraciones en hemitórax derecho, Respiraciones superficiales y rápidas, elasticidad y

expansibilidad disminuida del lado derecho, se palpa enfisema subcutáneo, timpánico el lado derecho
del tórax, matidez cardíaca normal. Murmullo vesicular disminuido del lado Derecho. Corazón: R1 y R2
taquicardia sincrónicos con el pulso.

Abdomen: laceraciones y equimosis en hipocondrio Derecho e Izquierdo, epigastrio. Ruidos disminuidos,

tenso doloroso a la palpación en hipocondrio derecho e izquierdo.

Extremidades: Simétricas, Dolor y presencia de herida de 3cm a nivel del tercio medio de la tibia que
cubierta con gasa.

ENE: Realiza apertura ocular al estímulo doloroso, localiza el dolor de sus extremidades, dice palabras
inapropiadas

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