GUIA DE PLAN DE CUIDADOS EN ENFERMERIA

1.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.-

 NOMBRE Y APELLIDO.
 EDAD
 SEXO
 SALA
 CAMA
 PROCEDENCIA
 GRADO DE INSTRUCCIÓN
 OCUPACION
 FECHA DE ADMISION
 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL (FECHA)
 INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL (FECHA)

PERFIL DEL PACIENTE.

PIEL Y MUCOSA.

2.- PARAMETROS GENERALES

PESO

SIGNOS VITALES

T°=

FC=

FR=

P/A

3.- REALICE UNA VALORACION DE LA PARTE AFECTADA DEL PACIENTE DE ACUERDO A SU

PATOLOGIA.

 SISTEMA CIRCULATORIO: distribución de nutrientes y oxígeno en el cuerpo ORGANOS:

corazón, vasos, sanguíneos, venas, arterias, capilares.
 SISTEMA DIGESTIVO: Digestión de los alimentos. Órganos: glándulas salivales, esófago,
estómago, hígado, intestino grueso, intestino delgado.
 SISTEMA RESPIRATORIO: Intercambio de gases.
 SISTEMA EXCRETOR: Eliminación de desechos del cuerpo (riñón, uréteres, vejiga, uretra.)
 SISTEMA INMUNITARIO: Protección de un organismo ante agentes externos.
 SISTEMA LINFATICO: Glándulas endocrinas - exocrinas (tiroides, suprarrenal).
  SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: músculos, huesos.
 SISTEMA NERVIOSO: SNC, SNP.
 SISTEMA TEGUMENTARIO: Está formado por la piel y las faneras (cabello, uñas, pelo).
 SISTEMA ENDOCRINO: Glándulas endocrinas – exocrinas (tiroides, suprarrenal)
 SISTEMA REPRODUCTOR: Genitales masculinos, femeninos.

EXAMEN FISICO GENERAL: Posición semifowler, lucido consiente orientado en tiempo y

espacio, piel y mucosas hidratadas con presencia de agentes invasivos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normo cefálica cuero cabelludo de implantación normal herida quirúrgica de 4 a

5 cm en zona tempero/parietal derecha
OJOS: pupilas isocoricas normo reactivas a la luz y a la acomodación, escleras y conjuntivas
palpebrales rosadas visión adecuada de los ojos
FOSAS NASALES: ambas fosas permeables
BOCA: Mucosas orales húmedas, lengua y borde lisos húmedo pieza con ausencia de
piensas dentales.
CUELLO: simétrico, móvil no signos de meninges, tiroides no se palpan adenopatías.
TORAX: simétrico con buena expansibilidad
PULMON: Murmullo pulmonar presente con expansión normal o presencia de sibilancias,
crepitos.
CORAZON: Ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media
clavicular no se palpa otros latidos, ritmo regular.
ADBOMEN: Blando depresible non doloroso a la palpación con ruidos hidroaerios
positivos, no se auscultan soplos en la región del epigastrio.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simétricos del desarrollo óseo trofismo muscular
conserva sin edemas a la palpación, sin deformidades por incubación (reumatismo)
GENITALES: Sexo sin particularidad para la edad

4.- DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO.- Investigue la definición de la patología de su

paciente, signos vitales, síntomas, etiología, factores de riesgo, tratamiento y cuidados de
enfermería.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO MEDICO CUIDADOS DE ENFERMERIA GRADO DE CUMPLIMIENTO

5.- DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUGIA QUE HA TENIDO EN ESTA INTERNACION.-

6.- INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES