HISTORIA CLINICA #1

REFLUJO GASTROESOFAGICO

Paciente varón de 48 años. Natural y residente en Medellín. Casado. 2 hijos. Ejecutivo

de empresa multinacional.

Motivo de Consulta: “sensación de boca ácida”

Enfermedad Actual:

Refiere tener, desde hace aproximadamente cuatro años, malestar en la zona superior
del abdomen que empeora con la ingesta, así como pesadez y distensión postprandial.
Tiene pirosis intensa y sensación de boca ácida, no disfagia ni odinofagia.
Frecuentemente despierta en la noche con sensación de ahogo y boca ácida. Medicado
de forma ocasional con antiácidos, sólo tiene una cierta mejoría temporal. El hábito
intestinal es normal.

Antecedentes Personales:

 Patológicos: negativos
 Quirúrgicos: Antecedentes personales de herniorrafia inguinal a los 23 años y
apendicetomía a los 28 años
 Traumáticos: negativos
 Alérgicos: negativos
 Tóxicos: fumador por 12 años de 10 cigarrillos/día, sin antecedentes de ingesta
alcohólica importante
 Farmacológicos: negativos
 Transfusionales: negativos
 Familiares: no importantes

Revisión de Sistemas:

No ha tenido astenia, anorexia ni adelgazamiento.

Examen Físico:

En la exploración física se encuentra consciente y orientado

Signos Vitales: Presión arterial: 150/90 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 78
pulsaciones/minuto, Frecuencia Respiartoria: 18 respiraciones/min.
Ojos: Sin ictericia escleral ni palidez conjuntival.
Órganos de los sentidos: Normal
Cuello: Normal
Auscultacion Cardiaca: Tonos rítmicos, no S3, no soplos
Auscultacion Respiratoria: Murmullo vesicular conservado. No ruidos agregados

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Abdomen: Blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación profunda en
epigastrio, no se palpan ni se percuten masas ni visceromegalias
Extremidades: Normales
Neurológico: Normal

Referencias Bibliográficas:

1. http://romecriteria.org/
The Los Angeles Classification of Gastroesophageal Reflux Disease

2. Libro Patologia de Robbins

Recomendaciones:

Consultar terminos desconocidos

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 HISTORIA CLINICA #2:

ENFERMEDAD ACIDOPÉPTICA

Hombre blanco de 52 años de edad, natural y residente en Medellín, casado, conductor

de camión.

Motivo de Consulta: “dolor de estómago”

Enfermedad Actual:

Tiene historia de 18 años de duración de dolor epigástrico recurrente generalmente cada

año y persistía `por dos o tres semanas. Hace cinco años fue hospitalizado por un
episodio de hematemesis y melenas, el sangrado fue mínimo y no requirió transfusión.
Un estudio radiológico del tracto digestivo superior reportó la presencia de una úlcera
duodenal, fue tratado con antiácidos los cuales sólo tomó en forma irregular por dos a
tres meses. Presenta periódicamente episodios de dolor. En el último año estos síntomas
duran más tiempo y son más severos, tienen la característica de mejorar con los
alimentos y ocasionalmente lo despiertan en la noche. En la última semana el dolor
mejora poco con los alimentos, se ha hecho muy constante y solo presenta alivio parcial
con los antiácidos

Revisión de Sistemas:

No pérdida de peso, no síntomas respiratorios ni genitourinarios, no relata cambios de

su hábito intestinal.

Antecedentes Personales:

 Patológicos: historia de tres años de diagnóstico de hipertensión arterial, en

tratamiento con metoprolol, 50 mg/2 veces/día
 Quirúrgicos: negativos
 Traumáticos: negativos
 Alérgicos: negativos
 Tóxicos: fumador de 30 años paquetes hasta la actualidad, licor hasta la
embriaguez una vez /semana.
 Farmacológicos: negativos excepto el metoprolol
 Transfusionales: negativos
 Familiares: no importantes

Examen Físico:

Paciente en buenas condiciones generales. Talla: 1.7 metros, peso: 90 Kg, I.M.C.:31.
Afebril,
Signos vitales: Presión Arterial: 140/80 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 76 latidos/min,
rítmico. Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones/min.

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Ojos: fundoscopia: Cruces arterio-venosos y Disminución del calibre arteriolar
Otorrinolaringologico: boca y faringe normal,
Cuello: normal, no ingurgitación yugular.
Cardiovascular: corazón: punto de máximo impulso (PMI) en la línea media clavicular
entre el IV y V espacio intercostal izquierdo. Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos,
Respiratorio: ruidos respiratorios normales.
Abdomen: No masas, no visceromegalias. Hay dolor a la palpación profunda en
epigastrio e hipocondrio derecho.
Resto del examen físico: normal

Paraclínicos:
Hemoglobina: 12.3, Hematocrito: 36, Leucocitos: 7500, VSG:8.,

AST:35
ALT:28
FA:90.

Coprológico: normal

Ionograma:
Na: 138 rango normal: 136 - 146 meq/L (136 - 146 mmol/L)
K: 4,1 rango normal: 3,5 - 5,0 meq/L (3,5 - 5,0 mmol/L)
Cl: 101 rango normal: 102 - 109 meq/L (102 - 109 mmol/L)

Ecografía abdominal: Normal

Endoscopia: Esófago Normal. Estómago con leves cambios inflamatorios en antro.

Duodeno: Bulbo congestivo con úlcera posterior de 20 mm, profunda, con fibrina y sin
sangrado activo.
Biopsia antral demuestra abundante Helicobacter pylori en antro y cambios de gastritis
crónica no activa.

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 HISTORIA CLINICA #3:

ENFERMEDAD DIARREICA

Paciente varón, 30 años de edad, natural y residente en Puerto Berrio, agricultor, soltero.

Motivo de Consulta: “tengo diarrea”

Enfermedad Actual:

Cuadro de seis meses de evolución consistente en cinco a ocho deposiciones diarias,

abundantes, fétidas, acompañadas de dolor tipo cólico; dichas deposiciones se
presentan especialmente después de tomar leche y/o alimentos ricos en azúcares, dice
que las heces flotan en el agua, no refiere hematoquexia ni melenas, así como tampoco
fiebre.

Revisión de Sistemas:

Pérdida subjetiva de peso, palidez y astenia

Antecedentes Personales:

 Patológicos: negativos
 Quirúrgicos: negativos
 Traumáticos: negativos
 Alérgicos: negativos
 Tóxicos: fumador ocasional
 Farmacológicos: negativos
 Transfusionales: negativos
 Familiares: no importantes

Examen Físico:

Paciente caquéctico, Peso: 45 Kg Talla: 1.65m

Signos vitales: Presión arterial: 90/60 mmHg. Frecuencia Cardiaca: 90 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones / min
Ojos: conjuntivas pálidas, escleras no ictéricas.
Boca: lengua lisa, queilitis angular.
Cuello: sin adenomegalias.
Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico I/VI
Respiratorio: sin ruidos patológicos
Abdomen: Distendido, sin ascitis.
Extremidades: Edema grado II/III
Piel: Cabello quebradizo
Neurológicos: Clínicamente normal

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Paraclínicos:
Hemoglobina: 10. Hematocrito 30, Leucocitos: 3500

AST: 40
ALT: 35,
Bilirrubina Total: 3.0
Billirubina Directa: 1.0
Coprológico: negativo para parásitos.
Sangre oculta en heces: negativo

Ecografía: normal
Pruebas para VIH: Negativas

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 HISTORIA CLINICA #4:

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Mujer de 47 años, natural y residente en Medellín, casada, 2 hijos, secretaria ejecutiva.

Motivo de Consulta: “sensación de dolor y distensión del abdomen”

Enfermedad Actual:

Refiere que desde hace más de cinco años presenta dolores abdominales que aparecen
con una frecuencia superior a dos veces por semana y que se localizan en todo el
abdomen, pero de forma predominante en ambas fosas ilíacas. El dolor mejora con la
deposición o el paso de flatos y frecuentemente se acompaña con cambios en la
consistencia de las deposiciones (en ocasiones diarreico). Actualmente, refiere estar
constipada (cuatro días sin tener deposiciones).

Antecedentes Personales:

 Patológicos: negativos
 Quirúrgicos: histerectomía hace 12 años por mioma uterino que producía
metrorragias. Apendicetomía hace siete años (no se encontró alteración
anatomopatológica del apéndice).
 Traumáticos: negativos
 Alérgicos: negativos
 Tóxicos: negativos
 Farmacológicos: negativos
 Transfusionales: negativos
 Familiares: no importantes

Revisión de sistemas:

No ha observado la presencia de productos patológicos en las heces. No ha tenido fiebre,

astenia, anorexia, ni adelgazamiento.

Examen Físico:

En la exploración física se encuentra consciente y orientada

Signos Vitales: Presión Arterial: 155/80 mmHg Frecuencia Cardiaca: 71 latidos/min,
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/min.
Ojos: Sin ictericia escleral ni palidez conjuntival.
Otorrinolaringologico: Normal
Cuello: Normal
Cardiovascular: Tonos rítmicos, no S3, no soplos
Respiratorio: Murmullo vesicular conservado. No ruidos agregados

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Abdomen: blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación profunda en flanco y
fosa ilíaca izquierdas; no se palpan ni se percuten masas ni visceromegalias.
Tacto rectal: inspección anal y tacto rectal normales
Extremidades: Normales
Neurológico: Normal

Paraclínicos

Hemoglobina:13 Hematocrito 39, VSG: 15

Coprológico: normal - Sangre oculta: negativa

Colonoscopia normal, Biopsia normal

Ecografía de hígado y vía biliar normal

Referencias Bibliográficas:

1. https://irritablebowelsyndrome.net/clinical/new-rome-iv-diagnostic-criteria/
2. http://theromefoundation.org/

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 HISTORIA CLINICA #5:

OBSTRUCCIÓN VÍAS BILIARES

Mujer de 50 años, natural y residente en Medellín, ama de casa, casada, 5 hijos.

Motivo de Consulta: “dolor en la boca del estómago y vómito”

Enfermedad Actual:

Paciente con antecedentes de dolor tipo cólico recurrente, autolimitado con irradiación al
hombro derecho que cede con antiespasmódicos. Hace una semana viene presentando
dolor constante asociado a la ingesta de comida grasa, gravativo y acompañado de
vómito; desde hace tres días presenta ictericia progresiva, no refiere diarrea ni fiebre.

Revision de Sistemas:

Orina colúrica, e hipocolia.

Antecedentes personales:

 Patológicos: negativos
 Quirúrgicos: tubectomía hace 10 años
 Traumáticos: negativos
 Alérgicos: negativos
 Tóxicos: fumador ocasional, bebedora ocasional
 Farmacológicos: negativos
 Transfusionales: negativos
 Familiares: no importantes
 Ginecoobstetricos: gestaciones: 4-partos: 4-No cesáreas

Examen Físico:

Paciente en buenas condiciones generales. Consiente, orientada, afebril al tacto

IMC: 33 (obesidad)
Signos Vitales: Frecuencia cardiaca: 80latidos/min, Presión Arterial: 140/90mmHg,
Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones/min
Ojos: ictericia leve en mucosas y escleras.
Otorrinolaringologico: sin hallazgos anormales
Cuello: clínicamente normal
Cardiovascular: tonos rítmicos, no S3, no soplos
Respiratorio: sin ruidos patológicos
Abdomen: blando, depresible, no masas, ni visceromegalias, dolor a la palpación en
hipocondrio derecho, Murphy (-). No hay ascitis.

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Paraclínicos:

Hemoglobina:13 Hematocrito 40, VSG: 21

Leucocitos: 12.000
PCR: 3.0 mg/L

Transaminasas AST (UI) 90

Transaminasas ALT (UI) 110
Fosfatasa alcalina (UI) 700
Bilirrubina total BT (mg/dL) 7.0
Bilirrubina directa BD (mg/dL) 5

Ecografía abdominal: colédoco dilatado

Endoscopia digestiva: normal

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 HISTORIA CLINICA #6:

ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHOLICA

Paciente de sexo masculino de 38 años, natural y residente en Medellín, casado, tiene

dos hijos y es comerciante.

Motivo de Consulta: “Mi esposo se puso amarillo”

Enfermedad Actual:

Es traído a la consulta por su esposa, quien desde hace 3 días lo nota amarillo, con fiebre
no cuantificada, somnoliento e irritable. Relatan gingivorragia y además dos episodios
de hematemesis en poca cantidad. No refieren melenas ni hematoquexia.
Lleva dos semanas consumiendo 1 botella de aguardiente diaria, además no come.
Ha sido hospitalizado en varias ocasiones por episodios similares, pero antes no
presentaba gingivorragia ni hematemesis.

Antecedentes Personales:
 Patológicos: negativos
 Quirúrgicos: negativos
 Traumáticos: negativos
 Alérgicos: negativos
 Tóxicos: fumador ocasional, consume desde los 16 años, ½ a 1 botella de
aguardiente por día. No consume otros tóxicos
 Farmacológicos: negativos
 Transfusionales: negativos
 Familiares: no importantes

Revisión de Sistemas:

Tiene temblor fino e inversión del ritmo del sueño. Epigastralgia de dos años de evolución
sin manejo conocido, orina colúrica.

Examen Físico:

Paciente, en regulares condiciones generales, Temperatura axilar: 38ºC

Signos vitales: Presión Arterial: 90/60mmHg Frecuencia Cardiaca: 100 latidos/min,
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/min.
Ojos: Ictericia en escleras
Otorrinolaringologico: Fetor hepático, mucosas ictéricas
Cuello: múltiples nevus en araña
Tórax: Paciente con ginecomastia, se observan múltiples nevus en araña y en rubí.
Cardiovascular: taquicárdico con ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos

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Respiratorio: pulmones: con disminución del murmullo vesicular, con crépitos finos en
ambas bases, no hay roncus ni sibilancias.
Abdomen: Distendido, con ascitis, se insinúa circulación colateral. Hígado palpable 3 cm
por debajo del reborde costal, de bordes romos, levemente doloroso. Sin reflujo
hepatoyugular
Genitales externos: Testículos disminuidos de tamaño. Vello púbico en poca cantidad y
con distribución ginecoide.
Extremidades: Edema Grado I/III
Neurológico: Asterixis.

Paraclínicos:
Leucocitos (mm3) 10.000 4.500-11.000
Neutrófilos (%) 95 45-70
Hemoglobina (gr/dl) 10 14-18
Hto (%) 30 40-50
Plaquetas (mm3) 90.000 150.000-350.000
Un PVC (fento litros)  110 80 – 95
Transaminasas AST (UI) 300 10-35
Transaminasas ALT (UI) 125 10-40
Bilirrubina total (mg/dl) 14  1.2
Bilirrubina directa (mg/dL) 9  0.4
Albúmina (g/dl) 2.5 3.5-5
TP (seg) 20 12

Ecografía: Hígado aumentado de tamaño, bordes irregulares, heterogéneo

Endoscopia digestiva: varices esofágicas grado II/IV

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