CASO CLINICO CIRUGIA

ANAMNESIS

Datos de filiación

Nombres: NN

Cédula o HC: XXXXXXXXX

Edad: 81

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Instrucción: Secundaria

Profesión: Ama de casa

Residencia: Machala

Procedencia: Machala

Religión: católica

Tipo de sangre: oRH+

Etnia: Mestiza

MOTIVO DE CONSULTA

Náuseas que provocan el vómito, dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 80 años de edad, ingresa a esta casa de salud acompañada de familiar el cual
refiere que el cuadro clínico presenta desde hace aproximadamente 9 horas; caracterizado por nauseas
que llegan al vomito en 8 ocasiones, vómito que inicialmente tenia características alimenticias y luego el
vómito en las dos ocasiones ultimas tuvieron características liquida y biliosa; atribuyen como causa a la
ingesta de comida grasa; concomitantemente presenta epigastralgia de gran intensidad, continua con
una leve mejoría con la presión del abdomen sobre las rodillas. Con este cuadro llaman a emergencias
quienes valoran y dan medicación intravenosa que no recuerda el nombre, sin sentir mejoría. Dos horas
antes de su ingreso el cuadro clínico se exacerba, el dolor abdominal se irradia a hipocondrio izquierdo
que deciden traerla a esta casa de salud.

Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
Av. Che Guevara, Tel.: 2241613 – 2243444 Cel.: 0998057052 / uasybsa.ucacue@gmail.com
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REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema ocular: Presenta ictericia en la esclerótica, no explica tiempo de evolución.

Sistema digestivo: Presenta dolor abdominal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Clínicos: No refiere, Quirúrgicos: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere

ALERGIAS

No refiere

HÁBITOS

 Fisiológicos: Micción: 5 veces al día, Catarsis: 1 vez al día, Sueño: 8 horas diarias, Actividad
física: No realiza, Alimentación: Grasas saturadas, poca fibra.
 Por exposición: No drogas, No alcohol, No tabaco

ANTECEDENTES GINECO OBSTRÉTICOS

Gestas: 1 Partos: 1 Cesárea: 0 Aborto: 0

HISTORIA SOCIAL

Vive con esposo y su hija la visita frecuentemente, vivienda propia con servicios básicos, no tiene
mascotas, es ama de casa.

EXAMEN FÍSICO

 SIGNOS VITALES
Presión arterial: 152/78, Temperatura: 37 ºC, Saturación de oxígeno: 91%, Pulso: 78 lpm
Escala de coma de Glasgow: 15/15
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
Peso: 70 kg, Talla: 1.63 cm, Indice de Masa Corporal: 25,39, Biotipo: Normolineo

Actitud: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona,

Fascias: Ictérica.

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EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 Piel y faneras: Normo elástica, en regular cantidad de panículo adiposo.

 Cabeza: normocefálica, pelo entrecano de implantación normal, no desprendible a la tracción,
adecuado para la edad.
- Ojos: Pupilas isocóricas fotoreactivas a la luz, conjuntivas ictéricas, escleras levemente
rojizas, disposición de pestañas normales.
- Nariz: fosas nasales permeables, segregan moco, tabique nasal normal.
- Boca: mucosas orales semihúmedas, presencia de piezas dentales en regular estado,
lengua y paladar presencia de tinte ictérico.
- Conducto auditivo externo: permeable.
 Cuello: móvil, simétrico, sin adenopatías, no se palpa glándula tiroides.
 Tórax:
Inspección: simétrico, mamas simétricas, sin nodulaciones.
Palpación: elasticidad y expansibilidad conservada, vibraciones bocales normales.
Percusión: Normal.
Auscultación: Pulmones ventilados, murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, sin ruidos sobreañadidos.
- Corazón: R1 – R” rítmicos, sincrónicos con el pulso FC 78 lpm.
 Abdomen:
Inspección: Globuloso.
Palpación: doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio e hipocondrio
izquierdo
Percusión: Timpánico en marco colónico.
Auscultación: Ruidos Hidroaereos disminuidos.
 Región lumbar: normal.
 Región Inguino Genital: normal.
 Extremidades: Extremidades inferiores con tono y fuerza levemente disminuido.
 Examen Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona; pares craneales
normales, reflejo conservados y tono y fuerza conservado.

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