Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera

DOLOR ABDOMINAL HISTORIA CLINICA

4 pag.

Descargado por MARIA sanchez (sanchezramon366@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Historia clínica
Anamnesis
Datos de filiación
Nombres completos: xxxxxxxxxxxxx CI: xxxxxxxxx
Edad: 39 años Género: Femenino Etnia: Mestiza
Escolaridad: Bachiller Estado civil: Soltera Religión: Católica
Ocupación: Vendedora de almacén Lateralidad: Derecha Grupo sanguíneo: ORH+
Fecha de nacimiento: 21 de diciembre de 1975 Lugar de nacimiento: xxx
Residencia actual/temporal: xxxxxxx
Dirección: xxxxx
Teléfono: 2xxx
Contacto para información: xxxxxxxxxxxx
Parentesco: Padre Teléfono: 09922xxxxx
Dirección: xxxxxxx

Antecedentes personales
Fisiológicos: Concepción natural, no presentó problemas en los controles prenatales, su
nacimiento fue por cesárea con sufrimiento fetal sin secuela neurológica. La lactancia fue con
leche materna hasta los 12 meses y luego empezó su alimentación con papilla. No recuerda
cuando aprendió a sentarse, gateo a los 7 meses, camino a los 9 meses y pronunció sus
primeras palabras a los 11 meses. Su esquema de vacunación es completo e inició su etapa de
escolar a los 2 años. Sus caracteres sexuales secundarios aparecieron entre los 13 y 15 años.
Menarquia a los 14 años, sin cólicos, con ciclos menstruales regulares, sangrado normal con
una duración de 4 a 6 días. Uso de tampones en el día y toalla higiénica en la noche. Inicio su
vida sexual a los 23 años, ha tenido 3 parejas sexuales y aún no ha tenido embarazos.
Clínicos: Rotura de cúbito de brazo derecho a los 4 años de edad.
Quirúrgicos: No refiere.

Antecedentes familiares.
Padre: hipertensión diagnosticada a los 48 años de edad.
Madre: hipotiroidismo diagnosticado a los 64 años de edad.
Abuelo paterno: enfermedad de Alzheimer diagnosticada a los 80 años.

Hábitos y costumbres
Alimentación: 3 a 4 veces al día en un horario regular todos los días. Su dieta es equilibrada
ya que consume proteína animal como carne, pollo, pescado y embutidos todos los días en
porciones de 1/8, consume verduras todos los días es porciones de un puño grande, consume
carbohidratos 4 a 5 veces a la semana en porciones de 1/8, no consume hortalizas e ingiere
comida rica en grasa por lo menos 5 veces en semana.
Líquidos: Consume diariamente de 2 litros de agua.
Micción: 3 a 4 veces al día de color amarillo muy claro, sin alteración, la cantidad la paciente
lo considera normal.
Defecación: 3 veces al día de color amarillo claro y si alteración.
Descargado por MARIA sanchez (sanchezramon366@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Medicamentos: ---
Drogas: --- Tabaco: --- Alcohol: ---
Actividad física: No realiza
Sueño: 6 horas diarias y recuperadoras. Factores de riesgo: No refiere.

Condiciones socioeconómicas.
Años de matrimonio: --- Número de hijos: ---
Relación intrafamiliar: Muy buena, mantiene una buena comunicación con sus padres
Vivienda: Propia Número de habitaciones: 2
Tipo de construcción: Bloque, cemento, madera y baldosa
Servicios básicos: Agua, luz, teléfono, alcantarillado e internet.
Animales domésticos: ---
Número de personas que la habitan: 2 Número de hermanos: ---
Ingresos económicos: 1000$
Tipo de trabajo: Vendedora de almacén
Relaciones interpersonales: Tiene una buena relación con sus compañeros de trabajo y
vecinos.
Grado de adaptación: Buena
Trabajos anteriores: Asistente de ventas en almacén.

Motivo de consulta.
Dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y fiebre.

Enfermedad actual.
Paciente acude por sus propios medios a consulta interna, refiere que presenta dolor tipo
cólico desde aproximadamente 2 meses con una intensidad de 8/10 puntos según escala de
EVA, la posible causa es la excesiva ingesta de alimentos grasos. El dolor es localizado en
hipocondrio derecho y con irradiación al epigastrio, va acompañado de otros síntomas como
náuseas y en tres ocasiones presentó vómito, se intensifica con la ingesta de comida rica en
grasa, cuando se presenta vómito y con la deposición el dolor persiste. El dolor se mantiene
ante cualquier cambio de posición, no presenta relación con ningún medicamento, en la
última semana el dolor ha sido más intenso en las horas de la tarde y actualmente el dolor no
es tolerable.

Examen físico
Signos vitales.
Presión arterial: 120/80 mmhg. Frecuencia cardiaca: 72 Ipm.
Frecuencia respiratoria: 19rpm. Temperatura: 37.8 OC.
Peso: 62kg. Talla: 1.56 cm.

Descargado por MARIA sanchez (sanchezramon366@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Examen General.
La paciente se muestra lúcida, orientada en tiempo y espacio, despierta y colaboradora. Sus
facies presentan simetría y color uniforme. Su índice de masa corporal es sobrepeso.

Examen Regional.
Cabeza: A la inspección la cabeza presenta diámetros longitudinales y transversales
normales, el cabello con aspecto, forma y cantidad normal, con una buena implantación. Ojos
de color café oscuro, pupilas redondas, no presenta lesiones en iris, conjuntivas y córneas.
Nariz se presenta normal y sin desviación de tabique. Orejas correctamente implantadas y
pabellones auriculares no presenta deformidad. A la palpación no hay presencia de
abultamiento o hundimientos anormales en la cabeza, el cabello tiene una textura suave y la
piel presenta un aspecto hidratado.

Cuello: A la inspección presenta simetría y a la palpación ganglios y tráquea normales, no

hay presencia de abultamientos o hundimientos.

Tórax: A la inspección se presenta una respiración normal. A la auscultación los ruidos

respiratorios son normales y no presenta sonidos agregados, lo ruidos cardiacos son normales
A la palpación no hay presencia de cambios de temperatura, nódulos, ni puntos dolorosos. A
la percusión no hay presencia de sonoridad.

Abdomen: A la inspección se observa simetría y ausencia de cicatrices. A la auscultación

presencia de ruido hidroaéreo. A la palpación presenta dolor en hipocondrio derecho con
irradiación al epigastrio. A la percusión no hay presencia de alteraciones en el sonido.

Extremidades: Miembros superiores simétricos, íntegros, tono muscular y fuerza normal,

manos, dedos y uñas presentan un aspecto normal. Miembros inferiores simétricos, íntegros,
tono muscular y fuerza normal, pies, dedos y uñas presentan un aspecto normal. Pulsos
periféricos presentes.

RAS: La paciente menciona no presentar otro dolor aparte del ya descrito, ha presentado
fiebre desde que inicio el dolor, puede realizar sus actividades con normalidad, su apetito se
ha mentido normal y ha mantenido su sobrepeso en este último tiempo.

Análisis de resultados
Análisis: Paciente de 39 años que presenta antecedentes familiares a otras enfermedades
(hipertensión, hipotiroidismo y enfermedad de Alzheimer), acude a consulta interna por sus
propios medios por dolor abdominal tipo cólico, acompañado de náuseas, fiebre y vómito en
tres ocasiones, desde aproximadamente 2 meses con una intensidad de 8/10 puntos según
escala de EVA. Presenta malos hábitos de alimentación por la ingesta excesiva de comida
rica en grasa, no realiza actividad física y presenta sobrepeso. Al examen físico presenta
signos vitales normales a excepción de su temperatura en la que presenta hipertermia, en
examen físico regional presenta dolor en hipocondrio derecho con irradiación al epigastrio.
No manifiesta otra dolencia en RAS.
Diagnóstico presuntivo: Colelitiasis.
Apoyo de diagnóstico: Ecografía abdominal alta.
Diagnóstico definitivo: Colelitiasis.

Descargado por MARIA sanchez (sanchezramon366@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Tratamiento
Quirúrgico: Se sugiere una colecistectomía preferentemente por vía laparoscópica por ser
menos dolorosa, tener una recuperación más rápida y mejor resultado estético
Farmacológico: administración de ácidos biliares y uso de litotricia extracorpórea para
eliminar los cálculos.
No farmacológico: seguir una dieta saludable y variada, comer poca cantidad y varias veces
al día, reposar sentado hasta media hora después de las comidas principales, evitar los fritos,
empanados y salsas. Realizar actividad física por lo menos 30 minutos todos los días.

Descargado por MARIA sanchez (sanchezramon366@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com