UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR – CARRERA DE MEDICINA – UNIDAD DE TITULACIÓN

TÍTULO:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTE COMORBIDO CON
HEPATOPATÍA CRÓNICA
Int.Med. Verónica Pillco Reino. Interno rotativo de la UCACUE en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

Dr. Jorge Sánchez Tutor de internado en la rotación de Medicina Interna de la UCACUE.

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito – Ecuador.

RESUMEN:

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), es una infección pulmonar provocada por la

invasión de microorganismos que afectan a los órganos de este aparato; con cuadros clínicos
diferentes, de acuerdo a la severidad de la lesión. Habitualmente, el tratamiento inicial de la NAC se
realiza de forma empírica. Para ello se ha de tener en cuenta, por una parte, la epidemiología y el
patrón de resistencias de la propia comunidad y por otra la presencia de diferentes aspectos como la
edad, comorbilidad, inmunosupresión y la severidad del cuadro clínico.

Detalles del caso clínico: paciente masculino de 59 años de edad con diagnóstico de neumonía
adquirida en la comunidad, con antecedentes comórbidos, que ingreso el día 22/04/2022 con cuadro
clínico de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso tipo retortijón de moderada
intensidad con mayor intensidad en periferia de colostomía y adicionalmente presenta sangrado
uretral (paciente portador de sonda vesical), familiar indica que ha presentado persistencia de tos no
productiva más persistencia de desaturación, en exámenes de laboratorio presento marcadores de
severidad elevados, con score de 5/8 en radiografía de tórax.

Análisis de los primeros días de hospitalización como antecedentes de relevancia presentó exéresis
de condiloma gigante más confección de colostomía, además de seguimiento por urología por
antecedente de tumor buschke lowenstein, en electrofulguración periódica de condilomas, acude en
esta ocasión por cuadro de dolor abdominal y disnea más desaturación, filiándose cuadro de derrame
pleural bilateral de predominio derecho con criterios de trasudado /relación ldh pleural/ldh suero). al
examen físico paciente con consumo corporal importante, sin oxígeno suplementario posterior a
toracocentesis con oxemias >90%. Al momento no consideramos inicio de antibioticoterapia, se
realiza prueba de VIH su resultado negativo.

El diagnóstico preciso, así como la identificación y el tratamiento temprano de los casos graves de
alto riesgo son importantes. Para mejorar el manejo de los casos, es necesario comprender la
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probabilidad de las pruebas de serología, qRT-PCR, pruebas radiológicas y la eficacia de las opciones
de tratamiento disponibles.

Palabras claves: neumonía adquirida en la comunidad, comorbilidades.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos es causa frecuente de morbilidad y

mortalidad, especialmente en adultos mayores y en sujetos con comorbilidades previas. La mayoría
de los episodios son de etiología bacteriana, Streptococcus pneumoniae es el patógeno aislado con
mayor frecuencia. La vigilancia epidemiológica permite conocer los cambios en los microorganismos
productores y su sensibilidad a los antimicrobianos; recientemente se ha observado un incremento en
aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Legionella sp (1).
La radiografía de tórax resulta imprescindible como herramienta diagnóstica. El score CURB-65 y la
oximetría de pulso permiten estratificar a los pacientes en aquellos que requieren manejo ambulatorio,
hospitalización en sala general o unidad de terapia intensiva (2).
Los estudios diagnósticos y el tratamiento antimicrobiano empírico también se basan en esta
estratificación, los biomarcadores tales como procalcitonina o proteína-C reactiva no son parte de la
evaluación inicial dado que su utilización no demostró modificar el manejo de los episodios de NAC
(3). El tratamiento antibiótico sugerido para pacientes ambulatorios menores de 65 años sin
comorbilidades es amoxicilina; pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades: amoxicilina-
clavulánico/sulbactam; hospitalizados en sala general: ampicilina sulbactam con o sin claritromicina;
pacientes admitidos a unidad de terapia intensiva: ampicilina-sulbactam más claritromicina. La
duración del tratamiento es de 5 a 7 días para tratamiento ambulatorio y 7 a 10 para los hospitalizados.
En época de circulación del virus de la influenza se sugiere el agregado de oseltamivir para los
pacientes hospitalizados y para aquellos con comorbilidades (4).
El diagnóstico etiológico de las NAC se alcanza en el 40-60 % de los casos y es diferente según la
estratificación de riesgo del proceso (tratamiento ambulatorio, hospitalización, requerimiento de
ingreso en una UCI), aunque el neumococo es el germen más frecuente en todos los grupos, seguido
por las bacterias “atípicas” en su conjunto (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Chlamydophila pneumoniae) y por Hemophilus influenzae; Influenza es el virus que causa NAC con
mayor frecuencia (5). Los antecedentes de alcoholismo o broncoaspiración sugieren etiología por
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anaerobios o bacilos gramnegativos, así como Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y

Moraxella catharralis son comunes en las NAC en los pacientes con EPOC y en los infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana el Pneumocystis jirovecii (6).

Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumonía en diferentes

áreas geográficas, probablemente determinado por diferentes criterios empleados por los médicos
para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas de salud y las características
de la población examinada (7). Se estima que cerca del 20% de los pacientes con NAC requieren ser
manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose en esta
población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. Se han
identificado algunas variables clínico-epidemiológicas capaces de modificar la forma de presentación
y la gravedad de la enfermedad, tales como la edad avanzada, presencia de comorbilidades, estado
inmune del huésped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisición de la infección, el
microorganismo causal y la contaminación ambiental (8).

La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso
del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria;
asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar.
La probabilidad de un paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de
la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas
del enfermo, se estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención primaria
corresponde a 3–5% de las consultas por patología respiratoria (9).

El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro
clínico (anamnesis y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de
otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza,
asma o EPOC exacerbados). Se han diseñado reglas clínicas predictivas para sistematizar la solicitud
de radiografía de tórax en pacientes adultos que consultan por síntomas respiratorios agudos y facilitar
la pesquisa de pacientes con neumonía comunitaria en los servicios de atención primaria. Las reglas
clínicas predictivas pudieran ser de utilidad para los médicos novicios en la toma de decisiones costo-
efectiva (10).

CASO CLÍNICO:
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Paciente masculino de 59 años de edad, nacido en checa y residente en Quito, estado civil: casado,
instrucción: primaria. ocupación: ninguna, religión: católica, tipo de sangre: ORH, transfusiones
sanguíneas: niega. lateralidad: diestra, con antecedentes personales de condiloma acuminado gigante,
leucemia linfocítica crónica en seguimiento por hematología, infección de sitio quirúrgico profundo
por germen multidrogo resistente, antígeno covid positivo fecha 31/03/2022, uso permanente de
oxígeno, último ciclo de quimioterapia r-bendamustina, rituximab, metilprednisolona, bendamustina,
antecedentes quirúrgicos tumor de buschke lowenstein, exéresis de condiloma gigante más
confección de colostomía el 06/05/2021, que ingreso el día 22/04/2022 con cuadro clínico de 24 horas
de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso tipo retortijón de moderada intensidad con
mayor intensidad en periferia de colostomía y adicionalmente presenta sangrado uretral (paciente
portador de sonda vesical), familiar indica que ha presentado persistencia de tos no productiva más
persistencia de desaturación, en exámenes de laboratorio presento marcadores de severidad elevados,
con score de 5/8 en radiografía de tórax.

Examen físico: presión arterial: 91/60 milímetros de mercurio, -frecuencia cardiaca: 100 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno: 97% con 1 litro,
biotipo: caquéctico, balance hídrico, ingesta: 700 ml/24h, excreta: 1150 ml/24h, balance hídrico: -
450 ml/24h, paciente alerta, orientado en tiempo espacio y persona, escala de coma de glasgow 15/15,
normocéfalo, ojos: pupilas de 3 milímetros normorreactivas. boca: mucosas orales semihúmedas
tórax: simétrico, movilidad y expansibilidad preservadas. corazón rítmico, no soplos. pulmones:
murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derechal. abdomen: suave, depresible, no doloroso
a la palpación, no peritonismo, no visceromegalias aparentes, ruidos hidroaéreos presentes.
colostomía funcionante extremidades: pulsos simétricos extremidades superiores presencia de
acropaquias, no edemas, llenado capilar distales de 4 segundos, región inuginogenital presencia de
sonda vesical permeable.

EVOLUCIÓN:
Nota de ingreso a hospitalización 22/04/2022: Paciente masculino de 59 años de edad con
antecedentes descritos, con ingreso reciente en esta casa de salud, que requirió aislamiento con
resultado positivo para sars cov-2 , como antecedentes de relevancia presentó exéresis de condiloma
gigante más confección de colostomía, además de seguimiento por urología por antecedente de tumor
buschke lowenstein, en electrofulguración periódica de condilomas, acude en esta ocasión por cuadro
de dolor abdominal y disnea + desaturación posterior al alta hospitalaria, filiándose cuadro de derrame
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pleural bilateral de predominio derecho con criterios de trasudado /relación ldh pleural/ldh suero), al
momento somos interconsultados para manejo por especialidad. al examen físico paciente con
consumo corporal importante, sin o2 suplementario posterior a toracocentesis con oxemias >90%. en
hospitalización previa paciente ya cuenta con estudios de baciloscopias negativos para tb, en plan de
broncoscopia diagnóstica por servicio de neumología, pero la misma se difiere por resultado positivo
para sars-cov 2. por lesiones tipo vidrio esmerilado por nuestro servicio indicamos antígeno para
p.jiroveci en esputo, al momento no consideramos inicio de antibioticoterapia, VIH negativo. Examen
físico: presión arterial: 90/62 milímetros de mercurio, -frecuencia cardiaca: 103 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno: 95% con 1 litro,
Indicaciones: medicina interna cuarto de aislamiento por germen KPC, control de signos vitales cada
4 horas, cuidado de vías y abordajes, curva térmica estricta, control de ingesta y excreta, oxigeno por
cánula nasal a un litro, dieta blanda gástrica todo cocido, restricción hídrica, omeprazol 20 miligramos
vía oral cada día, furosemida 40 miligramos vía oral cada día, tramadol 100 miligramos en 100
mililitros cloruro de sodio 0.9% intravenoso en caso de dolor, laboratorio antígeno en esputo para p
jiroveci (pendiente resultados), estudios de imagen pendiente realizar tomografía de abdomen
(agendada para el día 24/04/2022).

QUIMICA SANGUINEA
Examen Resultado Valores de referencia
Glucosa en ayunas 95.9 60 - 100
Creatinina 0.46 0.50 - 1.10
Urea 45 6 - 24
Bilirrubina total 0.84 0.1 a 1.2
Bilirrubina directa 0.49 0 – 0.3
Bilirrubina indirecta 0.35 0.1 - 0.5
TGO 92 5 - 40
TGP 64 7 - 56
Sodio 137 137 - 145
Potasio 3.85 3.5 - 5.5
Cloro 110 98 - 107
HEMATOLOGIA
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BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 3.45 4.29 - 9.42
Neutrofilos 2.15 55.0 - 65.0
Linfocitos 1.14 25.0 - 35.0
Hemoglobina 10.1 12.7 - 16.2
Hematocrito 31.21 37.9 47.0
Plaquetas 77000 150.000 - 450.000
HEMOSTASIA
TP 12.5 9.80 - 12.30
INR 1.15 0.80 - 1.20
TPT 45 23.4 - 36.2
Tabla 1: Exámenes de laboratorio al ingreso

Figura 1: Radiografía de tórax

Nota de evolución al siguiente día 23/04/2022: paciente masculino de 59 años, previo a la

realización de broncoscopia se obtiene resultado positivo de antígeno covid por lo que se suspende la
broncoscopia, pero sin sintomatología marcada de covid, paciente presenta derrame pleural bilateral
importante por lo que desatura gravemente, requirió de toracocentesis diagnóstica y evacuadora con
criterios de trasudado /relación ldh pleural/ldh suero), por lesiones tipo vidrio esmerilado por nuestro
servicio indicamos ingreso para estudio de germen oportunista, se encuentra pendiente realización de
broncoscopia por servicio de neumología. Examen físico: presión arterial: 95/70 milímetros de
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mercurio, -frecuencia cardiaca: 102 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por
minuto, saturación de oxígeno: 93% con 1 litro,
Indicaciones: medicina interna cuarto de aislamiento por germen KPC, control de signos vitales cada
4 horas, cuidado de vías y abordajes, curva térmica estricta, control de ingesta y excreta, oxigeno por
cánula nasal a un litro, dieta blanda gástrica todo cocido, restricción hídrica, omeprazol 20 miligramos
vía oral cada día, furosemida 40 miligramos vía oral cada día, tramadol 100 miligramos en 100
mililitros cloruro de sodio 0.9% intravenoso en caso de dolor, espironolactona 100 miligramos oral 2
de la tarde cada día, lactulosa 10 cc oral cada 8 horas, laboratorio antígeno en esputo para p jiroveci
(pendiente resultados), estudios de imagen pendiente realizar tomografía de abdomen (agendada para
el día 24/04/2022).

Figura 2: derrame pleural bilateral

QUIMICA SANGUINEA
Examen Resultado Valores de referencia
Glucosa en ayunas 98 60 - 100
Creatinina 0.60 0.50 - 1.10
Urea 48 6 - 24
Colesterol 171.5 Menos 200
H.D.L Colesterol 24.4 Mas de 35
Colesterol L.D.L 117.26 Menos 100
Trigliceridos 149.2 Menos 150
Proteinas 3.81 6.0 - 8.0
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Albumina 1.74 3.2 - 5.0

Globulina 2.07 2.0 - 3.5
HIV 1/2 + AG 2.07 0.9 - 6.0
NT PROBNP 477.5 125
HEMATOLOGIA
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 4.21 4.29 - 9.42
Neutrófilos 2.50 55.0 - 65.0
Linfocitos 1.53 25.0 - 35.0
Monocitos 0.11 0.96
Eosinofilos 0.00 0.96
Basofilos 0.03 0.5 - 1
Hemoglobina 9.90 12.7 - 16.2
Hematocrito 29 37.9 47.0
Volumen Corpuscular medio 94.5 83 - 100
Plaquetas 89000 150.000 - 450.000
Tabla 2: Exámenes de laboratorio 23/04/2022

Fig 3: Cultivo de esputo Fig 4: Ecografia de abdomen superior

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Nota de egreso de hospitalización 24/04/2022: paciente con neumonía adquirida en la comunidad

(distres respiratorio severo) que presenta hipoxemia severa; no responde a oxigenoterapia
consecuencia de falla multiorgánica, pronostico malo quien fallece, familiares del paciente
mencionan que no requieren que se le realice reanimación cardiopulmonar.

DISCUSION:
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las causas más relevantes en la morbimortalidad,
es una infección aguda del parénquima pulmonar cuya gravedad viene dada por la presencia de
insuficiencia respiratoria grave o sepsis grave, la edad y la presencia de determinadas comorbilidades
contribuyen junto con la presencia de signos de gravedad a la decisión del ingreso o no del paciente
afecto de neumonía comunitaria grave en la UCI (11).

En el artículo de Wheeler J, y col. Describen que la severidad del cuadro se ve afectado por las
comorbilidades, la neumonía comunitaria grave acontecía con mayor frecuencia en los pacientes de
más de 65 años: 29,3% de los episodios neumónicos analizados eran en pacientes entre 65 y 74 años
y el 23,5% en pacientes de más de 75 años; la edad como factor de riesgo y factor pronóstico en la
neumonía ha sido muy debatida en estudios previos (12).

Sin embargo, Syrjälä H y col. Determinan que probablemente el antecedente de EPOC, aún sin
bronquiectasias, sea un factor a tener en cuenta a la hora de iniciar el tratamiento antibiótico empírico
en la neumonía comunitaria grave en los pacientes que requieren ventilación mecánica, a la vista de
nuestros resultados. De tal manera que el EPOC no se ha demostrado que sea un factor predictivo de
muerte, si bien, se determina etiologías más frecuentes en este tipo de pacientes si se han asociado a
una mayor mortalidad (13).

En un estudio publicado por Díaz G y col, donde analizaba la epidemiología de la neumonía

comunitaria en un grupo de 1.118 pacientes que requirieron hospitalización, objetivaba una incidencia
superior en las edades entre 65 y 74 años y los de 75 años o más (14). También en un estudio de
Waterer G y col, que analizaba una población base de 300.000 refería una prevalencia superior en los
pacientes de más de 60 años (el 61% de los casos acontecía en este subgrupo de población) se debe
señalar que estos autores analizaron los casos de neumonía comunitaria grave en pacientes que
presentaban diferentes comorbilidades tales como presentan el paciente en el caso clínico en lo
particular incluían en su estudio los ancianos que provenían de centros de larga estancia (15).
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Chalasani N y col, demostraban que la edad era un factor independiente asociado a mortalidad, sin
embargo, en se observaban que dos tercios de la población anciana presentaba una o más
comorbilidades. Por ello, si bien la neumonía es más frecuente en la población anciana,
probablemente no sea debido únicamente a la influencia de la edad, sino a la enfermedad o
enfermedades de base que pueden presentar los pacientes (16).

CONCLUSION
En nuestro medio, el diagnóstico y tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad se realiza
en el ámbito de atención primaria en la mayoría de los casos, presentando una alta tasa de incidencia.
Aunque la mayoría de los casos no precisan atención hospitalaria, el diagnóstico etiológico de la NAC
y la optimización del tratamiento antibiótico continúa siendo todavía un reto difícil de alcanzar. Sin
embargo, el diagnóstico preciso, así como la identificación y el tratamiento tempranos de los casos
graves de alto riesgo son de vital importancia. Para mejorar el manejo de los casos, es necesario
comprender la probabilidad de las pruebas de serología, pruebas radiológicas, y la eficacia de las
opciones de tratamiento disponibles que podrían usarse en casos graves con un alto riesgo de
mortalidad.

Conflicto de intereses: como autora de este caso clínico declaró no tener conflicto de intereses sobre
el mismo.
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