“Abordaje del sobrepeso y la obesidad: Actualización y tratamientos asociados”

MÓDULO 5: SOLUCIONES QUIRÚRGICAS

5.1. Introducción a técnicas quirúrgicas para la obesidad
5.1.1. Definición cirugía bariátrica
5.1.2. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la obesidad

5.1.3. Técnicas más comunes de cirugía bariátrica

5.2. Técnicas restrictivas.

5.3. Técnicas malabsortivas

5.4. Técnicas mixtas
5.5. Situación postoperatoria
5.5.1. Recomendaciones nutricionales post cirugía de la obesidad
5.5.2. Posibles complicaciones postoperatorias

5.1 INTRODUCCIÓN A TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBESIDAD

Muchos de los pacientes, no suelen tener éxito a tratamientos integrales para la obesidad,
tales como los que se han visto a lo largo de estos módulos (dieta hipocalórica, ejercicio
físico, terapia conductual, uso de fármacos, etc.). Este fracaso, suele estar relacionado a
una falta de constancia por parte de los pacientes, es por ello que la cirugía bariátrica debe
llevarse a cabo como último recurso. No todos los pacientes serán candidatos a ser
sometidos a dicha cirugía, sin embargo, el paciente candidato deberá presentar unas
condiciones concretas, incluyendo un IMC >35kg/m2 con comorbilidades asociadas o un
IMC igual o mayor a 40kg/m2. Adicionalmente, existen otros múltiples factores a tener en
cuenta, como la edad, comportamiento psicológico, compromiso del paciente asociado a
las medidas postoperatorias etc. A continuación, les mostraremos los distintos
tratamientos quirúrgicos.

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5.1.1. DEFINICIÓN CIRUGIA BARIÁTRICA

La cirugía bariátrica son un conjunto de técnicas y procedimientos quirúrgicos cuyo

objetivo es la pérdida de peso mantenida y duradera en el tiempo. Actualmente es la única
posibilidad terapéutica que trata de manera eficaz la obesidad mórbida en personas en las
que previamente han fracasado las medidas más conservadoras.
Estas técnicas han demostrado reducir la mortalidad y resolver comorbilidades, por lo que
mejoran la calidad de vida, demostrando elevados porcentajes de éxito en estos
procedimientos. Aun así, para garantizar su eficacia es necesario que la persona se
implique y esto requiere cambios en su forma de vida habitual.
Aunque no sea muy frecuente, existe la posibilidad de que la cirugía derive en
complicaciones o efectos secundarios para la salud a corto y a largo plazo.

5.1.2 INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD

Según el S.E.C.O (Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad), las indicaciones en

pacientes en los que se puede recurrir a la cirugía bariátrica son las siguientes:
• Pacientes con un IMC igual o superior a 40kg/m2
• Pacientes con un IMC igual o superior a 35kg/m 2 asociados a comorbilidades
mayores, (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, apnea del
sueño, dislipidemia y enfermedad articular), susceptibles de mejorar posterior a la
perdida ponderal).
• Pacientes con comorbilidades menores, susceptibles de mejoría con el tratamiento
quirúrgico. (Deben considerarse individualmente)
Además, se deben cumplir la serie de requisitos mencionados a continuación:
• Riesgo quirúrgico aceptable según la evaluación médica. Demostrar un estricto
control médico (clínico y de laboratorio) durante un período continuo superior a los
6 meses en aquellos sujetos con Comorbilidad metabólica y cardiopulmonar.
• Fracaso repetido de programas conservadores y tratamientos médico
multidisciplinares, como mínimo durante un periodo de 6 meses.
o Documentar falla o fracaso terapéutico en la pérdida de peso o en la
capacidad de mantener la pérdida de peso por un periodo mayor de 18
meses, posterior a un tratamiento farmacológico y no farmacológico
individualizado y debidamente supervisado.
• Consentimiento informado y asunción del riesgo quirúrgico

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• Capacidad de compromiso para asistir a las visitas de control postquirúrgico y

capacidad para seguir estrictamente las pautas nutricionales que se prescriban
• Ausencia de enfermedades responsables de la obesidad
• No estar embarazada y evitar el embarazo durante al menos 1 año posterior ea la
cirugía.
Es interesante lograr una pérdida de peso previa a la cirugía para evitar complicaciones
posteriores a esta.

La salud mental es indispensable al someterse a una cirugía bariátrica, es por ello que se
recomienda:
• Demostrar capacidad de decisión y tener adecuada red de apoyo familiar.
• Comprender y someterse a una evaluación médica y psicológica antes y después
de la cirugía.
• Compromiso para adherirse a un programa de control y seguimiento nutricional y
psicológico.

5.1.3 TÉCNICAS MÁS COMUNES DE CIRUGIA BARIÁTRICA

Son muchas las técnicas quirúrgicas para la obesidad existentes, pero la elección de la
cirugía más adecuada dependerá del perfil del paciente, de sus características clínicas,
comportamiento alimentario, además de la valoración personal del cirujano. Se
recomienda evitar una cirugía abierta, puesto que presentan mejor resolución a nivel de
recuperación postquirúrgica aquellas realizadas mediante técnica laparoscopia.
Existen 3 tipos de cirugías para el tratamiento para la obesidad:

a. Procedimientos restrictivos: disminuyen la capacidad de almacenamiento de

alimentos en el estómago.
a. Banda gástrica
b. Gastrectomía vertical en manga
b. Procedimientos malabsortivos: reducen la posibilidad de absorción en el
intestino delgado.
a. Derivación biliiopancreatica (tiene un componente restrictivo, pero su
principal mecanismo es malabsortivo)
b. Derivación pancreática con cruce duodenal
c. Procedimientos mixtos: combinan los dos procedimientos.
a. Bypass gástrico

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5.2 TÉCNICAS RESTRICTIVAS

Las técnicas quirúrgicas restrictivas tienen el objetivo de reducir los volúmenes de

alimentos a ingerir en cada comida, disminuyendo la capacidad gástrica y, a consecuencia,
provocando una saciedad más temprana y duradera.
Son técnicas poco agresivas, con un bajo riesgo de sufrir graves complicaciones y efectos
secundarios.

TIPOS DE TÉCNICAS RESTRICTIVAS

a. Banda gástrica
Se coloca un cinturón o banda de silicona en la parte superior del estómago. La banda
está conectada a un puerto subcutáneo a través del cual se puede ajustar el grado presión
y restricción que provoca la banda al estómago. Una vez instalada la banda, esta se
asegura uniendo sus extremos para prevenir su deslizamiento o herniación gástrica.
La función del cinturón es estrangular el estómago, provocando una menor ingesta de
alimentos y conduciendo al adelgazamiento del paciente.

b. Gastrectomía vertical en manga

La técnica consiste en seccionar el estómago longitudinalmente, sin actuar sobre
el intestino. La capacidad gástrica se deja en unos 100-150cc, por lo que
reducimos el tamaño y la capacidad del estómago un 60-80%. Permite comer
menos cantidad sin pasar hambre y con un vaciamiento gástrico normal, ya que el
píloro queda presente.

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Además de reducir la capacidad del

estómago, se elimina la porción del
estómago donde se encuentra la
hormona encargada de estimular el
apetito: la grelina, obteniendo una
sensación de saciedad prematura.
Algunos consejos nutricionales para el
post operatorio de esta técnica son:
• No mezclar sólidos y líquidos
(para evitar que se llene aún más el estómago)
• No hablar en la comida (se llenará de aire)
• Tener en cuenta posibles déficits nutricionales

5.3 TÉCNICAS MALABSORTIVAS

Las técnicas quirúrgicas malabsortivas pretenden conseguir, mediante modificaciones en

el intestino una menor absorción de nutrientes.
Son procedimientos muy efectivos en la pérdida de peso, desaparecen muchas de las
enfermedades asociadas a la obesidad. Aun así, es importante saber que estas
intervenciones son muy complejas y tienen posibles efectos secundarios graves, haciendo
necesario el constante control del paciente.

TIPOS DE TÉCNICAS MALABSORTIVAS

a. Derivación biliopancreática

Se extirpa una porción del estómago y el

resto del estómago o la bolsa remanente
se conecta directamente al segmento
final del intestino delgado. La pérdida de
peso se presenta debido a que la mayoría
de las calorías y nutrientes son dirigidos
hacia el colon donde no son absorbidos.

Después de la operación es necesario

suporte nutricional, tomando una serie de

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suplementos nutricionales: multivitamínicos, suplementos de hierro, calcio, vitaminas

liposolubles, etc.

b. Derivación pancreática con cruce duodenal

Es una técnica en la que se elimina gran parte del estómago y cambia la anatomía del
intestino. Se basa en reducir la capacidad del estómago mediante una gastrectomía en
manga parcial con preservación del píloro, provocando una alteración en el proceso de
digestión para que los alimentos no se absorban en el intestino y se eliminen con las heces.
El intestino delgado está separado en dos partes:
• Asa alimentaria/digestiva, unida al estómago para transportar los alimentos.
• Asa biliopancreática, concectada al páncreas y a la vesícula biliar para transportar
los jugos pancreáticos.
Posteriormente, ambas partes se unen en el intestino terminal donde se juntan los
alimentos con los jugos digestivos, reduciendo la absorción de grasas.

Esta técnica reduce la digestión y absorción

de calorías y nutrientes, además de
vitaminas y minerales. Es la técnica que
logra la mayor pérdida de peso, pero
también produce la malabsorción y las
deficiencias nutricionales más graves, entre
ellas: malabsorción de grasas y azúcares,
asociada a malnutrición proteica, anemia,
diarrea, etc.

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5.4. TÉCNICAS MIXTAS

Como su nombre dice, combinan las técnicas restrictivas con las malabsortivas.
De esta forma, se reduce la cantidad que se ingiere como en una técnica restrictiva y
también se reduce la absorción intestinal, por lo que no asimilamos todo lo que comemos.

Estas intervenciones son muy efectivas en la pérdida de peso, no suelen tener

complicaciones y obtienen una buena calidad de vida en el postoperatorio. Aun así, es
importante recordar que es una intervención compleja y puede producir malabsorciones
de nutrientes y vitaminas.

TIPOS DE TÉCNICAS MIXTAS

a. Bypass gástrico en Y de Roux (BPG)

Es la técnica más utilizada para el tratamiento de la obesidad mórbida.

Se reduce el tamaño del estómago dividiéndolo en dos partes:

• Reservorio: pequeño saco gástrico que va a conectar con el final del intestino
delgado
• Remanente: queda en su sitio, sigue activo con las secreciones, pero aislado del
paso de nutrientes al intestino delgado

El bolo alimenticio entra al reservorio ocasionando una saciedad más temprana, y

posteriormente pasa directamente al yeyuno, evitándose así la absorción intestinal en el
duodeno y en el segmento más proximal del yeyuno.

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5.5 SITUACIÓN POSTOPERATORIA

5.5.1 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES POST CIRUGIA DE OBESIDAD

Tras la operación quirúrgica de obesidad, es decir en el post operatorio el paciente tendrá
que seguir haciendo un esfuerzo, deberá cuidar su estilo de vida mediante unos hábitos
de vida apropiados a su estado de salud.
Conocer la alimentación tras la intervención, es uno de los factores más importantes que
decidirán en gran medida el éxito de la operación, así como su calidad de vida. Al paciente
se le indicarán nuevas pautas de comportamiento dietético a las que deberá habituarse,
reeducando sus hábitos alimentarios. Es de real importancia realizar un proceso de
educación nutricional para asegurar que la cirugía tenga éxito.
El inicio de la dieta oral lo marcará el profesional responsable después de valorar su
seguridad. La progresión de esta irá siempre condicionada a la tolerancia del paciente.

La dieta se decidirá en cada caso particular y variará según la técnica quirúrgica

practicada:
• Operación mediante una técnica restrictiva
Se preserva la funcionalidad del tracto gastrointestinal, pero este tiene una
capacidad reducida. Por lo tanto, la intervención nutricional se centrará en asegurar
los micronutrientes para evitar deficiencias. Se recomienda disminuir el volumen
de la ingesta por toma.
• Operación mediante una técnica malabsortiva
Se dispone de una mayor capacidad gástrica, pero se altera la anatomía del tubo
digestivo y los tramos de absorción. Esto provoca que los pacientes tienen menos
limitaciones al ingerir alimentos, pero hay que controlar las grasas porque suelen
producir malabsorciones y a consecuencia malestar. Se recomienda centrarse en
el aporte de proteínas y micronutrientes para evitar la deficiencia de estas.
• Operación mediante una técnica mixta
Además de la disminución de la capacidad gástrica, existe una limitación en la
absorción los nutrientes. Se recomienda orientar la dieta a cubrir los requerimientos
nutricionales del paciente, especialmente controlar los niveles de vit B12, hierro y
calcio.

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Contenido energético
Durante los tres primeros meses, la dieta no suele sobrepasar las 800 kcal diarias. A partir
de los 6-12 meses se permite ingerir de 1.000 a 1.500 kcal diarias.

Requerimientos de macronutrientes
Haciendo referencia a los aspectos nutricionales y los requerimientos de los
macronutrientes del paciente en una situación postoperatoria:
• Proteínas (20-25% energía total diaria)
Macronutriente más importante. Facilita la cicatrización y ayuda a preservar la
masa magra durante la pérdida de peso. Habitualmente los alimentos altos en este
macronutriente (carnes, pescados, huevos, productos lácteos, etc) no son
tolerados correctamente durante las primeras semanas, por lo que se puede ser
adecuado añadir un suplemento de proteínas en polvo a la comida.
• Hidratos de carbono (>50% energía total diaria)
Ingerir fundamentalmente verduras y frutas, en segundo lugar, legumbres, arroz,
patatas, pasta, pan, etc. Evitar los alimentos que pueden provocar síndrome de
Dumping ya que contribuyen a elevar el aporte energético y provoca un
vaciamiento rápido del estómago. Es decir, excluir productos con elevado contenido
en azúcares como galletas, caramelos, refrescos, etc.
• Fibra
La fibra soluble es bien tolerada.
Por otro lado, en pacientes con capacidad gástrica reducida, la escasez de HCl no
permite digerir bien las paredes celulares, por lo que la fibra de tipo insoluble
presente en hortalizas crudas, cereales integrales y algunas legumbres puede ser
mal tolerada. Es importante controlar la tolerancia a estos alimentos, y si es
necesario excluirlos durante las primeras semanas.
• Grasas (25-30% energía total diaria)
En los procedimientos malabsortivos, una excesiva cantidad de grasa puede
provocar malestar del tracto gastrointestinal. Es interesante evitar alimentos ricos
en grasas como embutidos, patés, carnes grasas, frituras por la posible intolerancia
y por su alto aporte calórico, que provoca que nos desviemos de nuestro objetivo

Progresión dietética
La alimentación se iniciará entre 12 y 48 horas después de la operación y como hemos
dicho anteriormente el inicio de la dieta oral lo decidirá el profesional según las situaciones
en las que se encuentre cada paciente.
La progresión de la dieta debe ser segura, comprobar muy bien cada vez que dar un paso.

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Las características de la dieta postoperatorio serán las siguientes:

• Dieta líquida (0-4 semanas)
El objetivo es lograr una buena consolidación de los alimentos ingeridos, y educar
al paciente por lo que hace referencia a las pequeñas cantidades para la adaptación
de la nueva capacidad gástrica.
Se deben tomar los líquidos a pequeños sorbos, durante varias tomas al día.
En esta fase de bajo aporte calórico se recomienda ingerir lácteos por su contenido
en proteína y añadir un suplemento calórico si es necesario. Se suele completar la
dieta con líquidos sin calorías como las infusiones o el agua.
• Dieta semisólida (2-8 semanas)
En esta fase las proteínas pueden proceder de más fuentes y se mezclan
conjuntamente con carbohidratos hasta lograr presentarlos en una textura puré,
que puede ser más o menos espesa según la tolerancia del paciente.
Se pueden introducir algún alimento de consistencia semisólido como: jamón
cocido, yogur, huevos revueltos, etc.
• Dieta libre o normal (a partir de las 4-8 semanas, según tolerancia)
Esta etapa empieza cuando el paciente puede comer una gran variedad de
alimentos saludables. Esta seguirá teniendo en cuenta el objetivo, siendo rica en
fruta verdura y proteínas, al mismo tiempo que baja en grasas y azúcares.

Es un proceso complicado, pero es de vital importancia que los pacientes entiendan que
no pueden inducir a una sobrealimentación, y las 5-6 tomas al día deberán reducirse a 3-
4 cuando haya pasado el tiempo adecuado. También es importante no ingerir tomas extras
o picar entre horas, ya que se aportarán calorías extras, alejándonos de la pérdida de
peso.

Recomendaciones generales
• Fraccionar la dieta en varias tomas
• Comer cantidades más pequeñas
• La ingesta hídrica también debe ser fraccionada y fuera de las horas de las comidas
• Comer lentamente y masticar muy bien la comida, unas 20 veces por mordida
• Dejar de comer en cuanto se tenga sensación de plenitud, hinchazón o dolor
• Evitar temperaturas extremas
• Comer de forma incorporada y no tumbarse justo después de comer
• Evitar alimentos flatulentos y bebidas estimulantes o con gas
• Evitar la ingesta de alcohol

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En caso de deficiencia nutricional de algún micronutriente, el paciente deberá tomar

suplementos de minerales y vitaminas recomendadas por el profesional de salud.

5.5.2 POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• Postoperatorias inmediatas (dentro de los primeros 30 días postcirugía):
o Bronquitis, atelectasias, neumonías, infección del tracto urinario,
tromboembolismo pulmonar o infarto agudo de miocardio.
o Complicaciones quirúrgicas: infección de herida operatoria, evisceración,
colección intraabdominal, obstrucción intestinal, dehiscencia de sutura,
peritonitis postoperatoria y sepsis, falla hepática por hepatitis
esteatonecrótica (complicación muy poco frecuente en casos de desnutrición
aguda severa).
• Complicaciones postoperatorias tardías (después de 30 días postcirugía)
o Bypass: Principalmente carencias nutricionales por la disminución drástica
de la ingesta, por malabsorción o por omisión de una adecuada
suplementación de nutrientes. Hasta el 70% de los pacientes con bypass
pueden presentar déficit de vitaminas y minerales, pudiendo observarse
alteraciones de piel, especialmente caída del cabello, anemia y mayor riesgo
de osteoporosis. Se ha observado una deficiencia de hierro, vitamina B-12
o ácido fólico en 63% de los pacientes en un seguimiento de 2 años después
del bypass gástrico.
o Complicaciones funcionales: como el síndrome de dumping* e hipoglicemia,
por la llegada rápida de hidratos de carbono simples al intestino delgado,
estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, la úlcera anastomótica, hernia
incisional y colelitiasis.
o
* Síndrome de Dumping:
El síndrome Dumping es un trastorno, también llamado síndrome de evacuación gástrica
rápida, que provoca que el contenido del estómago pase al intestino delgado demasiado
rápido, antes de que los alimentos estén completamente digeridos. Esta condición
desencadena una serie de síntomas que pueden ser gastrointestinales (retortijones,
náuseas, diarrea, cólico), o de otro tipo, como malestar general, hipoglucemia (reducción
del nivel de glucosa en la sangre), sudoración, debilidad o mareos.

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• Tipos de Dumping:
o Dumping precoz
Es el más frecuente y aparece 15-30 minutos después de la comida. El paciente puede
experimentar una sensación de pesadez en el estómago, náuseas, vómitos o diarrea, dolor
abdominal tipo cólico, hipotensión (bajada de la presión arterial), sudores, taquicardia,
acaloramiento, debilidad o mareos.
Se debe al vaciado rápido del contenido hiperosmolar en el intestino delgado. Es
importante saber que los polímeros de glucosa se toleran mucho mejor que la sacarosa o
la fructosa. En este sentido, las dietas sin azúcares de absorción rápida y ricas en proteínas
y lípidos pueden ayudarle a evitarlo.

o Dumping tardío
Se presenta de 2 o 3 horas después de comer, sobre todo si se han ingerido alimentos
ricos en carbohidratos. El paciente experimenta síntomas más frecuentes como la
hipoglucemia, náuseas, hambre, sudoración, ansiedad, debilidad o temblores.
Provoca una sobre producción de insulina por parte del páncreas y posteriormente una
rápida absorción provocando una hipoglicemia sintomática. Se recomienda fraccionar la
dieta en 6-7 tomas aportando 150-200 g de hidratos de carbono. Las dietas deben ser
muy controladas en estos macronutrientes.

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