CIRUGIA METABLICA

Diabetes mellitus
Programas de tratamiento
Seguimiento a tratamiento disponibles
Campo de intensa investigacin actual.

CIRUGIA METABLICA

Ciruga baritrica
Altas tasas de remisin
Experiencia acumulada en el
ciruga baritrica

CIRUGIA METABLICA

Nueva rama de la ciruga

baritrica:
Nuevo horizonte

ANTECEDENTES
Desde que Friedman y col. publicaron, en 1955, sus
observaciones en tres pacientes diabticos sometidos a
gastrectoma parcial con reconstruccin gastroyeyunal y
que mejoraron desde el punto de vista de la hiperglucemia,
se inici un avance con mltiples estudios.
El punto de partida puede ser el trabajo de Walter Pories de
1995, cuyo ttulo lo expresa claramente:
Quin lo hubiera sospechado?: una
ciruga demuestra ser el tratamiento
ms efectivo para la diabetes del
adulto

ANTECEDENTES
Scopinaro, en 1981, puntualiza los cambios que se
producen en las hormonas enterales, despus de una
derivacin yeyuno-ileal con derivacin biliopancretica
en pacientes con obesidad mrbida
Mason, en 1999, coment que la transposicin de un
segmento de leon aumenta la produccin de
enteroglucagn/GLP-1, y la propone como ciruga para
tratar obesidad y diabetes.
Buchwald, en el ao 2004, demuestra su consolidacin4.
En su revisin sobre 22.000 pacientes operados
encuentra un 76% de resolucin global de la diabetes, y
un 85% si se considera la mejora clnica.

ANTECEDENTES
Arguelles y Bernal sealaron que la exclusin
duodeno-yeyunal en ocho diabticos produjo
efectos benficos sobre la diabetes.

CIRUGIA METABOLICA
En 2007 se realiz en Roma la primera
Reunin Cumbre en Ciruga de la Diabetes,
donde un grupo de expertos elabor las
directrices sobre CM, considerndola una opcin
teraputica para el tratamiento de la DM2:
IMC elegible: >40 kg/m2
IMC elegible pero condicionado: 35-40 kg/m2
mas una enfermedad que pueda mejorar con la
prdida de peso

BASES FISIOPATOLGICAS DE LA
CIRUGA METABLICA

Estudios experimentales demostraron que la perfusin de

hidratos de carbono a nivel del ileon produce un incremento del
80-100% de GLP-1 plasmtico y la perfusin de lpidos tiene
similar efecto. La llegada de ms nutrientes al intestino distal
condicionada por la reseccin de reas absortivas del intestino
proximal (enterectomia)
Se incrementa la secrecin post prandial del glucagon like
peptide -1 (GLP-1) y el polipptido YY (PYY) que estimulan la
secrecin de la insulina por las clulas beta ; la inesperada cura
del bypass gstrico es porque la exclusin duodeno yeyunal al
igual que la enterectomia disminuyen las reas absortivas del
intestino proximal e incrementa la llegada de nutrientes al ileon
terminal.

Entre otras acciones el GLP-1 bloquea la accin del glucagon (es

una incretina), mantiene el trofismo y promueve la neogenesis
de las clulas beta, causa saciedad central, lentifica el
vaciamiento gstrico, lentifica el trnsito intestinal y disminuye
la secrecin cida gstrica

La enterectomia a diferencia del tratamiento clnico tiene muy

poco o ningn riesgo de hipoglicmia, porque las incretinas
del intestino distal son liberadas con perfecta sincrona con la
ingestin y la accin insulinotrpica y estas incretinas son
tambin glucosa dependiente

El GLP -1 natural tiene vida media muy corta y es destruido por la

dippeptildil-dipeptidase IV (DPP IV). La industria farmaceutica ha
producido nuevas drogas que se estn utilizando para la diabetes,
los anlogos del GLP-1 como la exanatide y la liraglutida sin
embargo estas son destruidas rpidamente por la DPP IV y
actualmente se estn probando asociados a inhibidores de la DPP
IV como la sitagliptina y la vildagliptina aparentemente sin buenos
resultados
Los diabticos y los obesos tienen niveles de GLP-1de y PYY
normales, pero post prandiales bajos, as mismo tienen reas
de absorcin alta en el intestino proximal por hipertrofia de la
mucosa inducida por alimento de acuerdo a la hiptesis de
Santoro, mediada por el GLP-2
.
Los datos recientes sugieren que la insuficiencia crnica de la
produccin de GLP-1 podra estar relacionada con una prdida
progresiva de clulas beta del pncreas ya que el GLP-1 es un factor
trfico para esas clulas y un estimulador de su neogenesis.

PREPARACION DEL PACIENTE, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA BARIATRICA

La prdida de peso promedio fue de 70,1% y

61,6% posterior al procedimiento de
derivacin biliopancretica y bypass gstrico
respectivamente
Se demostr una reduccin significativa de la
mortalidad al cabo de 10 aos en pacientes
operados en comparacin con aquellos tratados de
forma convencional
BENEFICIOS

En el estado de Washington se encontr una

mortalidad a 15 aos de 11,3% en sujetos sometidos a
ciruga baritrica y de 16,3% en sujetos obesos no
operados
Reduccin en la incidencia de hipertrigliceridemia de
27% a 17% despus de 10 aos.
la incidencia de diabetes mellitus se redujo de 24% a
7% en el mismo perodo de tiempo

INDICACIONES DE LA CIRUGA BARITRICA

La ciruga baritrica est indicada en pacientes con edades
comprendidas entre 18 y 60 aos que cumplan con al menos
uno de los siguientes criterios:
1. ndice de masa corporal (IMC) 40 Kg/m2.
2. IMC entre 35-40 Kg/m2 con comorbilidades susceptibles a mejorar con la
intervencin quirrgica.
3. Debe considerarse en pacientes que no logran perder peso o mantener
una prdida de peso significativa a largo plazo a pesar del uso de
tratamiento convencional.

INDICACIONES DE LA CIRUGA BARITRICA

En adolescentes la ciruga baritrica debe ser considerada si el paciente cumple con
los siguientes criterios:
1. IMC 40 Kg/m2 (o por encima del percentil 97 para su edad) y al menos
una comorbilidad.
2. Presenta una adecuada maduracin esqueltica y desarrollo puberal.
3. Muestra compromiso y responsabilidad en la evaluacin psicolgica
antes de la ciruga.
4. Est dispuesto a participar en programas de seguimiento multidisciplinarios despus de la ciruga.
5. Tiene acceso a un centro especializado que cuente con un equipo
multidisciplinario con entrenamiento en este tipo de cirugas y en este
grupodeetario.
En personas
edad avanzada (>60 aos) la ciruga baritrica tiene como objetivo primario mejorar la
calidad de vida, y solo debe ser considerada si el beneficio de la misma excede los riesgos potenciales
inherentes tanto al acto quirrgico como a la edad del paciente.

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGA BARITRICA

La ciruga baritrica est contraindicada en las siguientes

situaciones:
1. Ausencia de un perodo identificable de tratamiento
mdico.
2. Pacientes que no estn dispuestos a participar en un
seguimiento mdico prolongado.
3. Sujetos con desrdenes psiquitricos tales como depresin
severa y trastornos de personalidad y/ trastornos de la
conducta alimentaria.
4. Abuso de alcohol y/o drogadiccin.
5. Pacientes con enfermedades graves que amenazan la vida
a corto plazo.

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

La ciruga baritrica comprende procedimientos restrictivos y

malabsortivos.
Hay cuatro tipos de procedimientos generalmente usados:
a) Banda gstrica ajustable
b) Bypass gstrico en Y de Roux,
c) Gastrectoma vertical en banda.
d) Derivacin bilio-pancretica.

SELECCIN DEL PACIENTE Y DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO

La seleccin del paciente debe

estar basada en los criterios
anteriormente sealados.

En
cuanto
al
tipo
de
procedimiento
a
elegir,
depender de los objetivos
individualizados de la terapia
(control de peso y/ control
metablico, experiencia del
cirujano,
preferencias
del
paciente y estratificacin del
riesgo).

MANEJO PRE-OPERATORIO DE PACIENTES CANDIDATOS A

CIRUGA BARITRICA

Historia clnica y examen fsico: comorbilidades relacionadas con obesidad, peso,

IMC.
Laboratorio de rutina: glucosa en ayunas, lpidos, funcin heptica y renal, orina.
Screening de nutrientes: estudios de hierro, vitamina B12, cido flico y
25(OH)vitamina D (vitaminas A y E opcionales).
Evaluacin cardiopulmonar con screening para apnea del sueo (electrocardiograma
-ECG), radiografa de trax, ecocardiografa si se sospecha enfermedad cardaca o
hipertensin pulmonar, evaluacin de trombosis venosa profunda si est clnicamente
indicado.
Evaluacin gastrointestinal: screening para H. pylori en reas de alta prevalencia,
evaluacin de vescula biliar y endoscopia digestiva superior si est clnicamente indicado.
Evaluacin endocrinolgica: HbA1c en pacientes diabticos, TSH en presencia de
sntomas o aumento del riesgo de enfermedad tiroidea, andrgenos en la mujer si se
sospecha de sndrome de ovario poliqustico (testosterona total y biodisponible, DHEASulfatada y androstenediona), screening para sndrome de Cushing en caso de sospecha
(prueba rpida de supresin con 1 mg de dexametasona a medianoche, cortisol libre en
orina de 24 horas, cortisol salival 11 pm).
Evaluacin clnica nutricional
Evaluacin psicolgica
Documentar la necesidad mdica de realizar la ciruga baritrica
Consentimiento informado
Mantener los esfuerzos tendientes a perder peso durante el pre-operatorio
Optimizar control glucmico

MANEJO POST-OPERATORIO
POST-OPERATORIO INMEDIATO
Los pacientes deben ser estrictamente monitoreados durante las primeras 24 horas para vigilar
la aparicin de potenciales complicaciones, cuidando de mantener :
un estado de hidratacin adecuado, indicar profilaxis para trombosis venosa profunda, realizar
toilet pulmonar, evaluar el control glucdico y electroltico.
Un programa de alimentacin basado en lquidos bajos en azcares puede, usualmente ser
iniciado dentro de las 24 horas de cualquiera de los tipos de procedimientos quirrgicos.
La progresin de alimentos en el post-operatorio debe estar basada en el tipo de intervencin
realizada.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Evaluacin del progreso en la prdida de peso
Ajuste de dosis de medicamentos
Educacin nutricional para mantener hbitos de vida saludables
Incentivar la adherencia a la actividad fsica
Evaluar la necesidad de grupos de apoyo y la necesidad eventual de
realizar ciruga esttica.
Los pacientes deben recibir suplementos de vitaminas y minerales y los
niveles sricos de estos elementos deben ser investigados
peridicamente a lo largo de todo el seguimiento.
tambin evaluacin peridica de la masa sea y de la composicin
corporal.

Un monitoreo metablico y nutricional estricto es mandatorio despus de todos estos

procedimientos ya que la prdida de la anatoma normal del sistema digestivo compromete la
superficie de absorcin de varios micronutrientes poniendo al paciente en riesgo de desarrollar
complicaciones mdicas a largo plazo.

TCNICAS QUIRRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA

DIABETES MELLITUS TIPO 2
En general, estos procedimientos pueden clasificarse como:
a) nicamente restrictivas [banda gstrica ajustable laparoscpica
y su variante, la gastroplastia vertical con banda].
b)Principalmente restrictivas [bypass gstrico en Y de Roux.
c) Principalmente malabsortivas [derivacin biliopancretica con
cruce duodenal.
Estas tcnicas han demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes obesos
con o sin diabetes mellitus tipo 2.
Las tcnicas con un componente de malabsorcin suelen dar lugar a prdida de
peso ms importante y sostenida, en comparacin con procedimientos
nicamente restrictivos.