Pre y post cirugía bariátrica

Faculdad de medicina de Zanja Pytá

Docente: Heriberto Bailaba

Alumno: Prince Leme Barboza

Turma: 7° semestre

Año: 2023
Introducción

La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago y/o del intestino con el objetivo
de perder peso. En los EUA se realizan alrededor de 250 000 operaciones bariátricas cada
año. El desarrollo de procedimientos laparoscópicos más seguros popularizó la cirugía.

Indicaciones de cirugía bariátrica.

Para ser elegible, los pacientes deben,

 Tener un índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2 o un IMC > 35 kg/m2 más
complicaciones graves (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión, apnea
obstructiva del sueño, perfil lipídico de alto riesgo).
 Aceptar el riesgo quirúrgico.
 Estar bien informado y motivado.
 Haber probado sin éxito todos los métodos no quirúrgicos adecuados para
perder peso y manejar las complicaciones asociadas con la obesidad.

La cirugía bariátrica también se debe considerar para pacientes con un IMC de 30 a 34,9 con
diabetes tipo 2 que tienen un control glucémico deficiente a pesar de un estilo de vida y un
tratamiento médico óptimos (1). Las contraindicaciones son:

 Trastorno psiquiátrico no controlado, como depresión mayor

 Abuso actual de drogas o alcohol
 Cáncer que no está en remisión
 Otra enfermedad potencialmente letal
 Incapacidad para cumplir con los requisitos nutricionales, incluido el reemplazo de
vitaminas (cuando esté indicado).
Objetivos generales:

Describir los métodos de cirugía bariátrica visando las técnicas y el espirito académico.

Objetivos específicos:

Identificar las evaluaciones preoperatorias y postoperatorio en la bariátrica.

Comentar los tipos de procedimiento quirúrgico bariátricos.

Definir los riegos y pronósticos de la cirugía

Materiales y métodos:

Fue realizado una pesquisa en los mecanismos de pesquisa: Pubmed, Scielo y literaturas
relacionadas con el tema abordado.
Discusión

Procedimientos de cirugía bariátrica:

En los EUA , el procedimiento más común incluye Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR),
Banda Gástrica y Banda gástrica ajustable.

La mayoría de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica, lo que produce menos
dolor y un tiempo de curación más breve que la cirugía abierta. Tradicionalmente, la cirugía
bariátrica ha sido clasificada como restrictiva y/o malabsortiva, refiriéndose al mecanismo
presuntivo de pérdida de peso. Sin embargo, otros factores parecen contribuir a la pérdida
de peso; por ejemplo, la BGYR (clasificada tradicionalmente como malabsortiva) y la
gastrectomía en manga (clasificada tradicionalmente como restrictiva) provocan cambios
metabólicos u hormonales que favorecen la saciedad y la pérdida de peso y otros cambios
hormonales [p. ej., aumento de la liberación de insulina (efecto incretina)] que parece
contribuir a la rápida remisión de la diabetes.

Después de RYGB (particularmente) o gastrectomía en manga, aumentan los niveles de

hormonas gastrointestinales como el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y el péptido YY
(PYY), lo que posiblemente contribuya a la saciedad, la pérdida de peso y la remisión de la
diabetes. El aumento de la sensibilidad a la insulina es inmediatamente evidente después de
la operación, antes de que ocurra una pérdida de peso significativa, lo que sugiere que los
factores neurohormonales son prominentes en la remisión de la diabetes. Un cambio en el
microbioma intestinal también puede contribuir a los cambios de peso después de la cirugía
bariátrica. La cirugía bariátrica reduce la mortalidad causada por enfermedades
cardiovasculares, diabetes y cáncer.

Cirugía de derivación en Y de Roux

La cirugía en Y de Roux generalmente se realiza por vía laparoscópica. Se separa una

pequeña porción de la región proximal del estómago del resto, creando una bolsa gástrica
de < 30 mL. Además, la comida pasa por alto parte del estómago y el intestino delgado
donde normalmente se absorbe, lo que reduce la cantidad de comida y calorías absorbidas.
La bolsa está conectada al yeyuno proximal con una abertura estrecha, lo que limita la tasa
de vaciado gástrico. El segmento de intestino delgado conectado al estómago desviado se
conecta al intestino delgado distal. Esta disposición permite que los ácidos biliares y las
enzimas pancreáticas se mezclen con el contenido gastrointestinal, limitando la
malabsorción y las deficiencias nutricionales.

BGYR es particularmente eficaz en el tratamiento de la diabetes; las tasas de remisión son

de hasta 62% después de 6 años. También se ha demostrado que BGYR reduce el riesgo de
enfermedades relacionadas con la obesidad, incluidas las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes y el cáncer, así como la mortalidad general y la mortalidad relacionada con estas
enfermedades (1).

Para muchos pacientes con RYGB, comer alimentos con alto contenido de grasa y azúcar
puede causar el síndrome de dumping; los síntomas pueden incluir mareos leves,
sudoración, náuseas, dolor abdominal y diarrea. El síndrome de dumping puede inhibir el
consumo de estos alimentos por condicionamiento adverso.

Evaluación preoperatoria para cirugía bariátrica

La evaluación preoperatoria se realiza por diagnóstico y corrección de comorbilidades tanto

como sea posible. Valoración de la disponibilidad y capacidad del paciente para
comprometerse a cambiar su estilo de vida. Exclusión de contraindicaciones a la cirugía.
Revisión de la dieta posoperatoria y evaluación del dietista de la capacidad del paciente para
realizar los cambios necesarios en el estilo de vida. Identificación de cualquier trastorno
psiquiátrico descompensado y cualquier dependencia que pueda impedir la cirugía, e
identificación y discusión de posibles obstáculos para la adherencia a los cambios de estilo
de vida posoperatorios por parte de un psicólogo u otro profesional de la salud mental
calificado. No se requiere una evaluación preoperatoria extensa de forma rutinaria, pero las
pruebas preoperatorias pueden ser necesarias según los resultados clínicos y las medidas
para controlar ciertas afecciones (p. ej., hipertensión) o reducir los riesgos que se pueden
tomar:

Pulmonar: los pacientes con sospecha clínica de riesgo de apnea obstructiva del sueño
deben ser examinados mediante polisomnografía y, si existe apnea obstructiva del sueño,
los pacientes deben ser tratados con presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP). Este diagnóstico indica un riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte prematura.
Fumar aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, úlceras y
sangrado gastrointestinal. Se debe dejar de fumar al menos 6 semanas, pero
preferiblemente 1 año, antes de la cirugía para minimizar las complicaciones perioperatorias
y de manera indefinida a partir de entonces.

Cardíaco: se considera ECG preoperatorio y otras pruebas cardíacas no invasivas si el riesgo

individual justifica, incluso para pacientes asintomáticos, identificar enfermedad coronaria
oculta. Aunque la obesidad aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar, la ecocardiografía
no se realiza de forma rutinaria. No se realiza otra prueba cardíaca de forma rutinaria; más
bien, se realiza con base en los factores de riesgo de enfermedad coronaria del paciente, el
riesgo de cirugía y el estado funcional. La presión arterial debe estar perfectamente
controlada antes de la cirugía. En el perioperatorio aumenta el riesgo de lesión renal aguda;
por lo tanto, los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA), si es necesario, deben usarse con
precaución durante este período.
Gastrointestinal (GI): se debe realizar una endoscopia preoperatoria o imágenes GI en
pacientes con síntomas GI clínicamente significativos. Para reducir el riesgo de úlceras
marginales, los médicos pueden evaluar y tratar la infección por Helicobacter pylori, aunque
la evidencia de la necesidad de este tratamiento preoperatorio es inconsistente.

Hepático: las enzimas hepáticas elevadas, especialmente la alanina aminotransferasa (ALT),

son comunes entre los candidatos a cirugía bariátrica y pueden indicar hígado graso. No se
debe suponer que una elevación persistente y clínicamente significativa de los niveles de
enzimas hepáticas se deba a esteatosis hepática; esto debe evaluarse y debe conducir a una
investigación de otras causas de niveles anormales de enzimas hepáticas. Si se planifica una
colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica (para disminuir el riesgo de
colelitiasis), se puede realizar una ecografía hepática.

Enfermedad ósea metabólica: los pacientes obesos tienen riesgo de deficiencia de vitamina
D y enfermedad ósea metabólica, a veces con hiperparatiroidismo secundario. Los pacientes
deben ser examinados y tratados para estas condiciones antes de la cirugía, especialmente
porque la deficiencia de vitamina D es común antes de la operación y la malabsorción se
desarrolla después de la operación.

Diabetes: debido a que la diabetes mal controlada aumenta el riesgo de resultados

quirúrgicos adversos, el control glucémico debe optimizarse antes de la cirugía. Un rango
objetivo razonable para la HbA1C, correspondiente al control de la glucosa sérica
preoperatoria que puede predecir estadías hospitalarias más cortas y mejores resultados de
los procedimientos bariátricos, es de 6,5 a 7,0 %.

Nutrición: los pacientes obesos corren el riesgo de sufrir deficiencias nutricionales, que
pueden exacerbarse en el posoperatorio debido a las preferencias dietéticas, los cambios en
la tolerancia, los cambios en la acidez estomacal y la reducción de la absorción en el
intestino delgado. Se recomienda la medición rutinaria de los niveles de vitamina D,
vitamina B12, folato y hierro. Para ciertos pacientes, también puede estar indicada la
medición de los niveles de otros nutrientes, como la tiamina (vitamina B1).

Salud reproductiva: Se debe advertir a las mujeres en edad reproductiva que la fertilidad
puede mejorar después de la cirugía. Estas mujeres deben recibir asesoramiento sobre su
elección de anticonceptivos antes y después de los procedimientos bariátricos; se debe
evitar el embarazo antes de la cirugía y después de la operación durante 12 a 18 meses. En
pacientes sometidos a procedimientos de desabsorción, se debe monitorear la nutrición y
realizar pruebas de laboratorio trimestralmente para buscar deficiencias nutricionales.

Riesgos de la cirugía bariátrica

Los riesgos perioperatorios son menores cuando la cirugía bariátrica se realiza en un centro
acreditado. Las complicaciones son: Fugas gástricas y/o anastomóticas (en 1 a 3%);
Complicaciones pulmonares (p. ej., dependencia del ventilador, neumonía, embolia
pulmonar); Infarto de miocardio; Heridas con infección; Hernia incisional; Obstrucción del
intestino delgado; Hemorragia gastrointestinal; Hernia ventral; Trombosis venosa profunda.

Estas complicaciones pueden causar morbilidad significativa, hospitalización prolongada y

mayores costos. La taquicardia puede ser el único signo temprano de fuga anastomótica.

Los problemas posteriores pueden incluir náuseas y vómitos prolongados secundarios a la

obstrucción del intestino delgado y la estenosis de la anastomosis.

Las deficiencias nutricionales (p. ej., desnutrición proteico-calórica, deficiencia de vitamina

B12, deficiencia de hierro) pueden resultar de una ingesta y suplementos inadecuados o de
malabsorción. Pueden presentarse flatulencias malolientes y/o diarrea, particularmente
después de procedimientos de malabsorción. La absorción de calcio y vitamina D puede
verse afectada, causando deficiencias y, a veces, hipocalcemia e hiperparatiroidismo
secundario. Con vómitos prolongados, puede ocurrir deficiencia de tiamina.

Los pacientes pueden tener síntomas de reflujo, especialmente después de una

gastrectomía en manga. Durante la pérdida de peso rápida, pueden desarrollarse colelitiasis
(a menudo sintomática), gota y nefrolitiasis.

La incidencia de trastornos psicológicos, como la depresión, es mayor en pacientes

sometidos a cirugía bariátrica. Un metanálisis de 2016 confirmó este aumento
preoperatorio de la depresión y describió una disminución en la prevalencia y la gravedad
de la depresión después de la operación (1). Un gran estudio sugirió que el riesgo de suicidio
entre los pacientes sometidos a cirugía bariátrica aumentó en comparación con los
controles [2,7 frente a 1,2 por 10 000 años-persona; cociente de riesgos instantáneos de
1,71 (0,69 a 4,25); P = 0,25 (2)]. La incidencia de alcoholismo también parece aumentar
después de la cirugía bariátrica (3).

Los hábitos alimenticios pueden estar desordenados. Adaptarse a nuevos hábitos

alimenticios puede ser difícil.

Pronóstico de la cirugía bariátrica

En los hospitales certificados por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica como

centros de excelencia (CDE), la mortalidad general a los 30 días es de 0,2 a 0,3%. Sin
embargo, algunos datos indican que las tasas más bajas de complicaciones graves se
predicen con mayor precisión por el número de procedimientos realizados en el hospital y
por el cirujano que por el estado de EDC.
La mortalidad es más alta con el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) que con la banda
gástrica ajustable laparoscópica, y más alta con los procedimientos abiertos (2,1 %) que con
los procedimientos laparoscópicos (0,2 %). Los factores que predicen un mayor riesgo de
mortalidad incluyen antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar,
apnea obstructiva del sueño y mal estado funcional. Otros factores, como la obesidad
severa (IMC > 50), la edad avanzada y el género masculino, también se han asociado con un
mayor riesgo, pero la evidencia es inconsistente.

La pérdida promedio de exceso de peso depende del procedimiento. En la banda gástrica

ajustable laparoscópica, la pérdida de peso es:

 45 a 72% en 3 a 6 años
 14 a 60% en 7 a 10 años
 Alrededor del 47% en 15 años

El porcentaje de pérdida de peso está relacionado con la frecuencia de los seguimientos y el

número de ajustes de la banda. Los pacientes con un IMC más bajo tienden a perder más
exceso de peso que aquellos con un IMC más alto. En la gastrectomía en manga, la pérdida
de peso es:

 33 a 58% en 2 años
 58 a 72% en 3 a 6 años
 No se dispone de datos a largo plazo.

En el bypass gástrico en Y de Roux, la pérdida de peso es:

 50 a 65% después de 2 años

 La pérdida de peso después de RYGB se mantiene hasta por 10 años.

Las comorbilidades que tienden a disminuir o desaparecer después de la cirugía bariátrica

incluyen factores de riesgo cardiovascular (p. ej., dislipidemia, hipertensión, diabetes),
enfermedades cardiovasculares, diabetes, apnea obstructiva del sueño, osteoartritis y
depresión. La remisión de la diabetes es particularmente probable (p. ej., con RYGB, hasta el
62 % de los pacientes a los 6 años). La mortalidad por todas las causas disminuye en un 25%,
principalmente porque se reduce la mortalidad cardiovascular y relacionada con el cáncer.

Seguimiento después de la cirugía bariátrica

El seguimiento regular a largo plazo después de la cirugía bariátrica ayuda a garantizar una
pérdida de peso adecuada y a prevenir complicaciones. Después de la derivación gástrica en
Y de Roux o la gastrectomía en manga, controle a los pacientes cada 4 a 12 semanas
durante el período de pérdida de peso rápida (generalmente aproximadamente los
primeros 6 meses después de la cirugía), luego cada 6 a 12 meses. Con la banda gástrica
ajustable por laparoscopia, los resultados parecen ser ideales cuando los pacientes son
monitoreados y la banda se ajusta al menos 6 veces en el primer año después de la cirugía.

Se controlan el peso y la presión arterial y se revisan los hábitos alimentarios. Se realizan

análisis de sangre (por lo general hemograma completo, electrolitos, glucosa, nitrógeno
ureico en sangre, creatinina, albúmina, proteínas y pruebas hepáticas) a intervalos
regulares. La Hb glicosilada (HbA1C) y los niveles de lípidos en ayunas deben controlarse si
eran anormales antes de la cirugía. Según el tipo de procedimiento, es posible que sea
necesario controlar los niveles de vitaminas y minerales como calcio, vitamina D, vitamina
B12, folato, hierro y tiamina (vitamina B1). Debido a que el hiperparatiroidismo secundario
es un riesgo, también se deben controlar los niveles de hormona paratiroidea. La densidad
ósea debe medirse después de la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux.

Los médicos deben verificar cualquier cambio en la respuesta a los antihipertensivos, la

insulina, los hipoglucemiantes orales o los medicamentos para reducir los lípidos durante el
período de pérdida de peso rápida después de la cirugía.

Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para descartar gota, colelitiasis y litiasis
renal, todos los cuales pueden desarrollarse después de la cirugía bariátrica. Ursodiol
profiláctico reduce el riesgo de colelitiasis y debe ofrecerse después de la cirugía bariátrica.
También se deben realizar pruebas periódicas para la depresión y el consumo de alcohol
entre los pacientes, en particular si el consumo de alcohol es intenso antes de la operación.

Para minimizar el riesgo de hipoglucemia (debido al aumento de la sensibilidad a la insulina

después de la cirugía bariátrica) en pacientes con diabetes, los médicos deben ajustar su
dosis de insulina y disminuir la dosis de agentes hipoglucemiantes orales (particularmente
sulfonilureas) o suspenderlos después de un bypass gástrico en Roux-en- Gastrectomía en Y
y en manga.

Conclusión
Todo el paciente que realizara la cirugía bariátrica hay que estar mentalmente sano y
desposto a cambiar su estilo de vida, visando así a reestablecer una salud estable
postoperatorio. El tipo de procedimiento by-pass gástrico es la técnica mas utilizable en la
América Latina, soma aproximadamente 75% de los procedimientos realizados, pudendo
producir una perdida de 70% - 80% de lo peso inicial. El mayor riesgo de la cirugía bariátrica
es la trombosis venosa profunda que su fin puede llegar a una embolia pulmonar, que es la
complicación no quirúrgica con mayor mortalidad en el postoperatorio.

Referencias
1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Condiciones de salud mental entre
pacientes que buscan y se someten a cirugía bariátrica: un metanálisis. JAMA 315 (2):150–
163, 2016. doi: 10.1001/jama.2015.18118

2. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Mortalidad a largo plazo después de la cirugía de
bypass gástrico. N Engl J Med 357:753–761, 2007.

3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Alcohol y cirugía bariátrica: revisión y recomendaciones

sugeridas para evaluación y manejo. Surg Obes Relat Dis 8 (3):357-363, 2012. doi:
10.1016/j.soard.2012.01.016

4. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Guías de práctica clínica para el apoyo
nutricional, metabólico y no quirúrgico perioperatorio de pacientes con procedimientos
bariátricos - Actualización de 2019: copatrocinado por la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos/Colegio Estadounidense de Endocrinología, The Sociedad de
Obesidad, Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica, Asociación de
Medicina de la Obesidad y Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Surg Obes Relat Dis
16(2):175-247, 2020. doi: 10.1016/j.soard.2019.10.025

5. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Mortalidad a largo plazo después de la cirugía de
bypass gástrico. N Engl J Med 357(8):753-61, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa066603.