PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Eduardo Domínguez-Adame Lanuza y Ramón Vilallonga Puy

Indicaciones

Razones para la Cirugía

La obesidad es un proceso crónico, multifactorial y que actualmente carece
de tratamiento curativo. El tratamiento dietético junto a modificaciones del estilo de
vida, ejercicio y terapia conductual, así como el tratamiento coadyuvante con fármacos,
como sibutramina y orlistat, consiguen pérdidas de peso alrededor del 10% a medio
plazo que sin duda contribuyen a mejorar algunas de las comorbilidades asociadas a la
obesidad. Sin embargo, a largo plazo estos tratamientos pueden tener resultados
desalentadores en sujetos con obesidad mórbida, pues la práctica totalidad de los que
han intentado perder peso vuelve a recuperarlo en un plazo inferior a 5 años. Debido a
los fallos en el tratamiento dietético y la limitada eficacia de los tratamientos
farmacológicos en estas situaciones, se han buscado alternativas terapéuticas capaces de
reducir las comorbilidades severas asociadas a la obesidad (Tabla 1). Hasta ahora, la
cirugía bariátrica es el único tratamiento que puede mejorar estas expectativas a largo
plazo (> 5 años) en pacientes con obesidad mórbida. Cuando se comparan los
procedimientos quirúrgicos frente a los no quirúrgicos en el tratamiento de la obesidad
mórbida, se confirma que la cirugía es un tratamiento altamente coste-efectivo, porque
disminuye el peso entre 23-37 kg tras dos años de seguimiento y persiste con una
diferencia de 21 kg después de 8 años de evolución, con mejoría de las comorbilidades
y de la calidad de vida de los pacientes. Los niveles de evidencia, a fecha de hoy, en
cuanto al tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico del proceso asistencial
obesidad mórbida son:

 Pérdida Ponderal.- La cirugía bariátrica es más efectiva que el tratamiento

convencional con un nivel de evidencia 1A.
 Resolución de Comorbilidades.- La cirugía bariátrica puede mejorar el control de
la diabetes mellitus tipo 2 y conseguir su resolución clínica y bioquímica con un
nivel de evidencia 1C. A su vez mejora la HTA, SAOS, dislipemia y otras
comorbilidades con un nivel de evidencia 1C.
 Reducción de la Mortalidad.- La cirugía bariátrica, en los pacientes obesos
mórbidos, produce pérdida de peso, reduciendo sus comorbilidades, mejorando
 su calidad de vida. A su vez, mejora su esperanza de vida, como mínimo en
relación a la mortalidad relacionada a factores de riesgo cardiovascular, con una
mortalidad significativamente inferior a 5 años. La cirugía bariátrica puede
reducir la mortalidad por cánceres en mujeres obesas mórbidas con un nivel de
evidencia 1B.
 Reducción del Gasto Socio-Sanitario.- La cirugía bariátrica ha demostrado que
reduce los costes sanitarios con un nivel de evidencia 1C, reduce los gastos
sociales con un nivel de evidencia 1C y, es coste-efectiva con un nivel de
evidencia 1B.

Tabla nº 1 Comorbilidades Asociadas a la Obesidad Mórbida (S.E.C.O.)

MAYORES
Diabetes tipo 2
Síndrome Apnea-Hipoventilación
(SAOS/SHO)
Hipertensión Arterial (HTA)
Enfermedad cardiovascular
Osteoartropatía severa
(en articulaciones de carga)
Dislipemia
MENORES
Colelitiasis
Reflujo gastroesofágico
Esteatosis hepática
Alteraciones menstruales
Infertilidad
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Varices
Hipertensión intracraneal benigna

Indicaciones para la Cirugía

Los criterios iniciales para establecer una indicación quirúrgica del
tratamiento de la obesidad fueron tradicionalmente establecidos cuando el peso excedía
45 kg o el 100% del peso ideal. A partir de 1991, un comité de expertos del Instituto
Nacional de Salud (NIH) americano considero que un paciente con obesidad debería ser
candidato a cirugía bariátrica cuando el IMC fuese ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2, que
coexistieran con problemas médicos serios. Además de estas condiciones mínimas, en
este consenso consideramos, al igual que han establecido otras sociedades científicas,
que los pacientes deben reunir una serie de requisitos adicionales que garanticen el éxito
a largo plazo de la cirugía. En la Tabla 2 se muestran los criterios de selección que los
pacientes con obesidad mórbida debieran cumplir en primera instancia para ser
candidatos a una cirugía bariátrica. Existen no obstante, situaciones que en razón de su
beneficio-riesgo se deben plantear individualmente en el contexto del equipo
multidisciplinar, como sería por ejemplo el tratamiento de la obesidad mórbida en
adolescentes o aquellos otros casos que superen el límite máximo de edad.
Tabla nº 2 Criterios de Selección de Cirugía Bariátrica Obesidad Mórbida (S.E.C.O.)

* Edad: 18-65 años.

* IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de
mejorar tras la pérdida ponderal (cardiopulmonares, diabetes mellitus, etc.).
* Obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
* Fracasos continuados a tratamientos conservadores (dieta, ejercicio, fármacos) debidamente
supervisados.
* Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida (síndrome de
Cushing, síndrome del ovario poliquístico, hipotiroidismo, hipogonadismo, insulinomas,
lesiones hipotalámicas, etc.).
* Estabilidad psicológica:
- Ausencia de alcoholismo o drogodependencia.
- Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso
mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
* Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y
entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.
* Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
* Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
* Entorno familiar y social favorable a la cirugía.
* Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y
escrita).
* Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año
postcirugía.

Entre 12 y 18 años, la cirugía es tan efectiva como en los adultos y se sabe que
el 80% será un adulto obeso. Se debe comprobar, previa a la cirugía bariátrica, la
madurez ósea. Se ha consensuado la opción de cirugía bariátrica cuando:

 IMC>40 kg/m2 con comorbilidades asociadas.

 IMC>50 kg/m2 sin comorbilidades asociadas.
 Desarrollo puberal de Tanner 4-5, madurez psicológica con una evaluación
paidopsiquiátrica favorable.
 Considerar el consentimiento informado, la interferencia con el crecimiento y la
maduración, la cumplimentación de la dieta postquirúrgica y el ejercicio, la
implicación de los padres.
 Dada su dificultad de tratamiento, los pacientes con síndrome de Prader-Willi se
benefician con la cirugía bariátrica.
 Entre 65 y 70 años se sabe que las comorbilidades son menos reversibles y
más complicadas, por tanto tenemos más riesgo para un menor beneficio. Habrá que
valorar individualmente cada caso. Aunque no resuelven con la pérdida de peso
totalmente su comorbilidad, si experimentan una gran reducción de los medicamentos
que requieren, mejorando su calidad y expectativa de vida.

Tipos de Técnicas Quirúrgicas

Técnicas Restrictivas
La fisiopatogenia de la obesidad mórbida es compleja pero implica en parte
un desbalance entre la ingesta calórica y el aumento de gasto. En base a esto, las
técnicas restrictivas pueden ofrecer una reducción de la ingesta calórica. Actualmente
podemos decir que la banda gástrica ajustable constituye la única y verdadera técnica
restrictiva. La gastrectomía vertical, aunque anatómicamente se pueda considerar un
técnica restrictiva, datos sugieren ya que la extirpación del estómago conllevaría
variaciones hormonales que jugarían un papel relevante también en aspectos como la
saciedad, vaciado gástrico, entre otros.

Banda Gástrica Ajustable (BGA) laparoscópica

La Banda Gástrica Ajustable (BGA) laparoscópica representa en la actualidad el
42% de los procedimientos bariátricos en todo el mundo. Esta técnica reduce el
volumen efectivo gástrico (a unos 30-50ml) mediante la constitución de un pequeño
reservorio gástrico con una salida estrecha o mediante su reducción completa. Esta
reducción se puede obtener mediante la colocación de un anillo en el estómago o BGA.
Este anillo dispone de un sistema de hinchado mediante punción de un tambor colocado
a nivel subcutáneo que permite regular el volumen del anillo y en consecuencia el grado
de restricción. Actualmente, se coloca penetrando por la pars fláccida gástrica, para salir
por el ángulo de His de la unión esófago-gástrica.
 Las indicaciones para la colocación de una BGA son múltiples pero su
colocación laparoscópica implica cumplir unos criterios como son: un nivel cultural
adecuado, una buena predisposición al cambio de hábitos alimentarios, sin antecedentes
de atracones o de picar (“snacking”) y la ausencia de reflujo gastro-esofágico. Algunos
autores no la recomendarían en pacientes con un IMC>50 Kg/m2. Igualmente, se
contraindica la intervención en casos de reflujo severo o hipotonía del esfínter esofágico
inferior. Se han descrito peores resultados cuando los pacientes son superobesos aunque
algunos la han propuesto como un primer tiempo para realizar posteriormente otra
técnica más agresiva. Actualmente, la FDA (Food and Drug Administration, Estados
Unidos) autoriza la LAP-BAND® en pacientes con comorbilidades graves y un IMC
comprendido entre 30-35 Kg/m2. Su gran ventaja es su baja morbilidad grave y la casi
nula mortalidad. Sin embargo, se deberán hacer múltiples ajustes de la BGA en función
de muchos factores como la capacidad de comer, la presencia de nauseas, la pérdida de
peso, la aparición de dolor, etc.

El paciente deberá estar sujeto a un seguimiento nutricional estricto, con dietista,

y con un control sobre el volumen del hinchado de la BGA. Una de sus ventajas es la
reversibilidad de la técnica ya que no amputa órganos. Las BGAs pueden tener
complicaciones que no son menores incluyendo la dilatación gástrica (7%), la erosión
gástrica, la inclusión de la BGA en el estómago, la obstrucción aguda (2%) y la
aparición de dilatación esofágica (1%) o inclusive trastornos motores del esófago.
Existe un número no desdeñable de reoperaciones (hasta del 30-40% en seguimientos de
más de tres años). No son infrecuentes las complicaciones debidas al dispositivo, a sus
conexiones y al reservorio subcutáneo.

Gastrectomía Vertical Laparoscópica. (GVL)

La gastrectomía vertical laparoscópica (GVL), clasificada como restrictiva,
consiste en la resección de la curvatura mayor gástrica dejando un tubo estrecho a
expensas de la curvatura menor. Al extirpar el fundus gástrico se produce una
disminución drástica y mantenida a lo largo del tiempo de la producción de Ghrelina,
(hormona orexígena), y una aceleración del vaciamiento gástrico produciendo una
elevación plasmática de la GPL-1 (péptido similar al glucagón tipo 1) y del PYY
(péptido YY), ambos relacionados con la sensación de saciedad. Esto justifica que para
muchos, la GVL no se pueda considerar únicamente un procedimiento puramente
restrictivo.
 La técnica, a priori, es menos demandante que la realización de otras técnicas.
Actualmente se analiza en relación a la técnica los tamaños de las sondas que se usan
para calibrar el estómago, la distancia del píloro para iniciar la gastrectomía, la
conveniencia o no de reforzar o no la línea de grapado para minimizar los riesgos de
sangrado o fuga. Esta técnica está en plena evaluación y uso exponencial en los últimos
años en todo el mundo, superando así su uso en números absolutos a la banda gástrica y
al bypass gástrico en algunos países. En España supone entre un 21-24% de las técnicas
bariátricas en los últimos 5 años. Sin embargo, se conoce poco sobre sus resultados a
medio plazo (>5 años). Actualmente se discute si podría convertirse en una técnica
única o no, o por el contrario, ser un primer tiempo a otras técnicas (mixtas) como son
el Cruce Duodenal o el SADI’S (single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve),
aún en evaluación.

No se han establecido claramente las criterios de su uso en pacientes pero sí que

se están implicando algunos factores preoperatorios que podrían influenciar en sus
resultados, al menos a corto plazo, como son el reflujo gastro-esofágico documentado o
la presencia de una hernia hiatal. En este caso, algunos autores abogan por la corrección
de la hernia hiatal para no contraindicar la gastrectomía vertical pese a la presencia de
reflujo gastroesofágico. La GVL se puede proponer en pacientes súper/súper obesos,
pacientes con enfermedades sistémicas (cirrosis, colitis ulcerosa, trasplantados, en
diálisis, HIV, etc.) pero también en pacientes con IMC de 35-45 Kg/m2 y en
adolescentes. Los criterios o indicaciones van a ir quedando definidos posiblemente en
los próximos años a medida que nuevos resultados a medio y largo vayan siendo
publicados.

La técnica no esté exenta de posibles complicaciones. Se estima al 6,2% con una

mortalidad del 0,17%. El sangrado y la fuga de la línea de grapado (1-5%),
especialmente localizada en el ángulo de His, son las más temibles en el postoperatorio
inmediato. A largo plazo destaca la estenosis de la manga gástrica (3%), el reflujo
gastroesofágico, que pueden ser muy difíciles de manejar. Existen múltiples
modalidades de tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas como son la
endoscopia terapéutica con el uso de colas, clips, dilataciones o stents; la radiología
intervencionista y las reintervenciones quirúrgicas (regastrectomía, conversión a otras
técnicas, hiatoplastia, seromiotomía, resección de estenosis, etc.).
Técnicas Mixtas
Las técnicas mixtas incluyen el aspecto restrictivo pero añaden el aspecto
malabsortivo de los alimentos mediante la interposición y movilización de asas de
intestino delgado. La sección y reanastomosis de las asas a diferentes niveles definirá
las diferentes técnicas mixtas. Dichos montajes nos proporcionan tres segmentos
intestinales diferenciados que deben ser conocidos: el asa alimentaria, que se prolonga
desde el estómago hasta el pie de asa, el asa biliopancreática, desde el duodeno hasta el
pie de asa y el asa común, desde el pie de asa hasta el ciego.

Bypass Gástrico Laparoscópico (BPG)

El bypass gástrico y sus diferentes variantes es el procedimiento bariátrico más
frecuente a nivel mundial y el más antiguo (>40 años). El BPG constituye el 47% de los
procedimientos bariátricos realizados mundialmente, a fecha de hoy. La versión original
de Mason ha sufrido progresivas modificaciones incorporando variantes técnicas, de
longitudes de asas, etc. El tipo de abordaje (abierto versus laparoscópico), de
anastomosis gastroyeyunal (manual, parcialmente o totalmente mecánica con
endograpadoras) y sobre todo la longitud de asas, han generado variantes del BPG. Se
considera el BPG laparoscópico como un procedimiento técnicamente demandante. Sin
embargo mantiene su estatus y se la considera como el patrón-oro (gold standard) de la
cirugía bariátrica.

Algunos autores consideran y definen el BPG como “distal” cuando el asa

alimentaria es superior a 150 cm, aunque otros mencionan los 250 cm. Existe una
variabilidad de la longitud del intestino delgado, y existen pues dificultades de medida y
definición que hacen que no existan estudios controlados. No hay conclusiones
evidentes sobre la longitud del asa alimentaria ideal y sus efectos. Sin embargo parece
que en pacientes con un IMC igual o inferior a 50 Kg/m2, la longitud del asa no es
relevante. La longitud del asa común sería importante en pacientes superobesos (IMC >
50 Kg/m2).
 Sus indicaciones incluyen todos los pacientes que cumplan los criterios de
cirugía bariátrica. Podría tener unas indicaciones específicas en pacientes con IMC>50
Kg/m2, con presencia de síndrome metabólico y en casos de fracaso de técnicas
restrictivas puras como la BGA. Se trata de una técnica compleja y su mortalidad se ha
descrito de hasta el 5%. Sin embargo, hoy en día, y con un equipo de cirujanos
formados esta no debe suponer más del 0,2-0,5%. Las complicaciones relacionadas con
el BPG incluyen las propias de la técnica como son el sangrado, la fuga anastomótica, la
ulcera marginal, la estenosis de la anastomosis gastrointestinal (6-15%), las hernias
internas (del defecto de Petersen, mesentérico del mesocolon. su cierre disminuye el
riesgo de hernia interna del 5% al 1%.), la pérdida inadecuada de peso, el síndrome de
dumping, etc. Sin embargo, el reflujo gastroesofágico no suele ser una de sus
complicaciones. El paciente debe conocer que van a requerir hierro (especialmente en
mujeres en edad fértil), la vitamina B12 ya que 1/3 de los pacientes presentarán niveles
bajos a partir del año de BPG. El calcio poco ingerido y la vitamina D mal absorbida
deberán monitorizarse en los pacientes con BPG para evitar su déficit.

Técnicas Básicamente Malabsortivas

En este apartado se pueden incluir la Derivación Bilio-Pancreática laparoscópica
(DBP) y el Cruce Duodenal Laparoscópico (CD). Son técnicas poco utilizadas
comparadas a las técnicas previas y suponen el 2% del total de cirugías bariátricas en el
mundo y un 0.9% en los EE.UU (Estados Unidos de Norteamérica). Son técnicas
quirúrgicas complejas, con un 3-4% de complicaciones mayores: fuga anastomótica o
del muñón duodenal, infección intraabdominal, hemorragia o tromboembolismo venoso.
Aunque estas técnicas logran resultados ponderales y de resolución de comorbilidades
muy altos, presentan una mayor mortalidad postoperatoria (0,9% por vía abierta y 0,7%
por laparoscopia) con un nivel de evidencia 1B.
Derivación Bilio-Pancreática laparoscópica (DBP)
En 1979 Nicola Scopinaro describió la Derivación Bilio-Pancreática (DBP).
Dicha técnica incluía una gastrectomía parcial (dejando una capacidad entre 200cc y
500cc), con gastroyeyunostomía de un asa alimentaria de Y de Roux de 200 cm de
longitud, medida desde el ciego, cuyo pie de asa se realiza en el íleon terminal a 50 cm
de la válvula ileocecal. La derivación biliar y pancreática se realiza a 50 cm de la
válvula ileocecal, favoreciendo la malabsorción selectiva de grasas. Sin embargo, este
hecho, compromete la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y puede
ocasionar una esteatorrea. Esta medición estandarizada permite homogeneizar la técnica
respecto a otras donde se desconoce la longitud del asa común. La gastrectomía de una
derivación bilio-pancreática proporciona así una restricción alimentaria decreciente en
el tiempo (3 meses). Se pueden modificar las medidas del intestino común y alimentario
según las necesidades que nos puedan surgir (complicaciones relacionadas con la
esteatorrea, hipovitaminosis, perdida inadecuada de peso por ejemplo).

Ha sido muy aplicada en pacientes jóvenes con IMC mayores (>60 Kg/m2). En
general, es una técnica que se puede aplicar a pacientes incapaces de dejar de comer o a
personas que serian contraindicadas para técnicas restrictivas. Es la intervención que
obtiene los mejores resultados en pérdida de peso, resolución de la diabetes tipo 2,
dislipemia y otras comorbilidades. La DBP requiere un seguimiento estricto y se debe
insistir en la necesidad de control y aporte de vitaminas liposolubles, vitamina B12
calcio, magnesio y hierro. La malnutrición proteica debe seguirse ya que puede ser de
gravedad y comprometer vitalmente al paciente.

Cruce Duodenal laparoscópico (CD)

Históricamente, el Cruce Duodenal (CD) supone una variante de la DBP donde
la gastrectomía distal fue reemplazada por la gastrectomía vertical preservando así la
función gástrica y pilórica. La parte de la derivación bilio-pancreática distal
(excluyendo la mitad proximal del intestino delgado) incluye un asa común de 65 a 100
cm desde la válvula ileocecal y el asa alimentaria de 185-235 cm, de manera que se
completan los 250-300 cm con el asa común. El asa común fue alargada para mejorar el
papel de las secreciones biliopancreáticas. El CD laparoscópico se puede considerar su
indicación en pacientes con IMC altos con comorbilidades y/o síndrome metabólico
(hipertensión, aumento en la circunferencia de la cintura, triglicéridos elevados,
diabetes, hipercolesterolemia).
 La exclusión del intestino proximal juega un papel en la alteración de la
secreción de las hormonas intestinales contribuyendo así a la prevención o mejoría de la
obesidad y diabetes. La GV juega también un rol importante restrictivo en la pérdida de
peso pero también hormonal como ya hemos descrito con la GV. El CD proporciona
una importante disminución de la ingesta y la malabsorción de grasas, favoreciendo
excelentes pérdidas de peso y mejoría o resolución de comorbilidades asociadas. El
paciente deberá comprender que las vitaminas liposolubles, el hierro y el calcio deberán
ser suplementados durante el resto de su vida.

Todos estos comentarios relacionados con cada una de las técnicas, se ven
relejados de manera sintáctica en las Tablas 3 y 4.
Técnica BGA GV GPG DBP CD
Esquema

Mecánica Mecánica por dispoitico Mecánica (por aumento Mecánica dudosa Mecánica poca. Disminuye Mecánica (por aumento
Restricción externo solo. de presión) con el tiempo de presión)
Central Central (Ghrelina) Central (Ghrelina, CCK) Central Central (Ghrelina)
Malabsorpción No Dudosa (vaciado gástrico) Si, (grasa y vitaminas) Si, (grasa y vit. liposolubles)

Ajustabilidad Si No No No No
Reversibilidad Si No Si Si (parcial) No
Ventajas No altera la fisiología de la No altera la fisiología de la Buena calidad de vida Asa común y alimentaria Muy efectiva en pérdida
alimentación alimentación Pocas limitaciones de la ingesta muy estándar ponderal y resolución de
Senzilla “Sencilla” Reversible comorbilidades.
Reversible Buenos resultados en pacientes Asa común mas larga
Aprobada por la FDA en con síndrome metabólico para disminuir
pacientes con IMC entre complicaciones.
30-35 Kg/m2
Inconvenientes Controles repetidos Irreversible Suplementación nutricional Esteatorrea Mayor morbimortalidad
Coste elevado Faltan datos a largo plazo Aparición de síndrome de Déficits vitamínicos, Ca, Zn,
Reintervención o dumping Mg, Proteínas
extracción de la BGA
Posibles indicaciones Pacientes colaboradores En evaluación, todos, IMC>50 Kg/m2 con síndrome IMC >60 Kg/m2 IMC >60 Kg/m2
Jóvenes Cirrosis, HIV, metabólico Jóvenes Jóvenes
IMC de 35-50 Kg/m2 Enfermedad inflamatoria Resto Síndrome metabólico Síndrome metabólico
intestinal
Pacientes en diálisis
Complicaciones Dilatación o hernia 6,2% global Mortalidad debe ser <1% 3-4% complicaciones 3-4% complicaciones
gástrica 7% mortalidad 0,17% Fístula mayores. mayores (fuga
Erosión o inclusión de la Fuga 1-5% Estenosis de la anastomosis 6- Déficits de Vit. liposoubles, anastomótica o del
banda Estenosis 3% 15% B12, Ca, Mg, hierro muñón duodenal,
Trastornos motores del Ulcera marginal Déficit proteicos. hemorragia o TEP)
esófago Hernias internas 1%
Dilatación esofágica 1% Pueden existir déficits de hierro,
Obstrucción aguda 2% calcio, Zinc y de Vit B12.
Técnica BGA GV GPG CD DBP
Esquema

Resultados 35% a los 6 meses
%SPP (Porcentaje del 40% a los 12 meses
sobrepeso Perdido) 50% a los 24 meses
A partir de los 5 años, se
pierden muchos enfermos por
reintervenciones o conversión
a otra técnica. (>30%)
Comorbilidades. DM 50-60%
(Resolución) Hiperlipidemia 59%-70%
HTA 43%-70%
SAOS 70%-93%
del 48 al 61% a los 5 años
DM > 65% - 70%
Hiperlipidemia >80%
Hipercolesterolemia >85%
Hipertrigliceridemia > 80%
HTA 75%
SAOS 80%
58% a los 2 años
Hasta el 63%
Alrededor del 60% a 10
años
DM hasta en el 71%
Hiperlipidemia 93%
Hipercolesterolemia 95%
Hipertrigliceridemia 94%
HTA 75%, mejoría 87%
SAOS 80%, mejoría 95%
70% de pacientes con IMC > 50 Kg/m2 consiguen un
%SPP > 50%
77% a los 10 años
DM 97%
Hiperlipidemia 99-100%
HTA 82%, mejoría 92%
SAOS 95%

Comentarios de la técnica La pérdida de peso conseguida Pocos estudios comparativos Patrón-oro de las técnicas No hay estudios comparativos de las técnicas frente a
es más larga en el tiempo fiables a largo plazo. Mejora el reflujo otras.
aunque más lenta. gastroesofágico. Déficits carenciales y tendencia a la malnutrición. Esto
La resolución de aumenta la mortalidad a largo plazo, con respecto a las
comorbilidades es buena, pero demás técnicas (1C).
inferior a las demás técnicas. La DBP consigue una mayor pérdida de peso a largo
(nivel 1C) plazo, pero está gravada con un mayor porcentaje de
complicaciones y mortalidad
Comentarios generales Las técnicas son eficaces para pacientes con IMC > 35, con un SPP global medio superior al 50%. (Nivel 1B)
sobre las técnicas de La mortalidad se mantiene en una cifra global baja del 0,4%. (Nivel 1B)
cirugía bariátrica La mortalidad en pacientes obesos mórbidos operados es diez veces inferior a la de obesos mórbidos sin operar. (>5 años de seguimiento)
Las diferencias globales entre técnicas, considerando exclusivamente los resultados y la morbimortalidad postoperatoria, presentan en general una
evidencia de nivel 1B.
No hay diferencias entre el BPG abierto y laparoscópico. (nivel 1A).
Tipos de Técnicas Quirúrgicas
En este apartado del capítulo nos hemos centrado en describir los resultados
antropométricos y las resoluciones de las comorbilidades acompañantes de la obesidad
mórbida para cada técnica. Las complicaciones e inconvenientes de cada una de las
técnicas ya han sido descritas en el epígrafe II (ver Tablas 3 y 4))

Banda Gástrica Ajustable (BGA)

Existe una gran dependencia entre el seguimiento del tratamiento por parte de
los pacientes y el éxito en términos de pérdida de peso y resolución de comorbilidades.
Es importante el trabajo de los equipos multidisciplinares y del seguimiento
personalizado. Sin embargo, sus resultados son mejores que el tratamiento dietético
pero inferiores al resto de técnicas quirúrgicas. La pérdida de peso conseguida es más
larga en el tiempo aunque más lenta. El PSP (porcentaje de sobrepeso perdido) es lento,
aunque se prolonga más en el tiempo. Algunos estudios han mostrado PSP es del 35% a
los 6 meses, 40% a los 12 meses y 50% a los 24 meses, lo que parece mantenerse
después de 3 a 8 años. Los meta análisis publicados coinciden en una reducción del
IMC de alrededor del 10%, con unos niveles de PSP del 46%. Un 25% de los pacientes
van a requerir conversión a otras técnicas por pérdida inadecuada de peso. La BGA
mejora y resuelve las comorbilidades asociadas de los enfermos pero en menor medida
que aquellas técnicas relacionadas con la secreción de incretinas. La resolución de la
DM (diabetes mellitus) se estima al 56%, la hiperlipidemia del 59%, del 43% para la
HTA (hipertensión arterial) y del 95% para el SAOS (síndrome de apnea obstructiva del
sueño).
Gastrectomía Vertical (GV)
La gastrectomía vertical ha mostrado buenos resultados a corto plazo, casi
equiparables o en algunos casos iguales si no mejores que el patrón de oro de la cirugía
bariátrica como es al bypass gástrico. Existe una reducción significativa de las
comorbilidades de los enfermos con esta técnica. Sin embargo, la GV no queda
claramente analizada a medio y largo plazo. Cuando la GV se contempla como un
procedimiento primario, se han mencionado PSP medio del 60%. Los pocos estudios a
más de 5 años, incluyen pocos pacientes y describen PSP que varían del 48 al 61%. Las
comorbilidades asociadas se resuelven en porcentajes elevados llegando hasta el 70% o
más en el caso de la DM.

Bypass gástrico (BPG)

La efectividad del BPG es alta y por este motivo sigue siendo el patrón-oro. Los
resultados arrojan un %SPP medio del 58% antes de los 2 años, que más tarde llega al
63%, y en general se mantiene alrededor del 60% a largo plazo (>10 años). En término
de resolución de las comorbilidades, el BPG resuelve la DM hasta en el 71%. La
mayoría de pacientes experimentan mejoría y disminuyen las dosis de sus tratamientos.
El porcentaje de resolución o mejoría de la hiperlipidemia se sitúa en el 93%, el de la
hipercolesterolemia en el 95% y el de la hipertrigliceridemia en 94%. La HTA se ve
resuelta en hasta el 75%, y mejora hasta en el 87%. El SAOS se resuelve en el 80% de
casos, mejorando hasta en un 95% de los operados.

Bypass biliopancreático (BPBP) y cruce duodenal (CD)

Ambas técnicas, con un nivel de evidencia 1B, consiguen una mayor pérdida de
peso mantenida a largo plazo. Como hemos apuntado en las indicaciones, mejoran de
manera importante los problemas de superobesidad consiguiendo que más de un 70% de
pacientes con IMC > 50 Kg/m2 tengan un PSP > 50%. Algunos trabajos con pacientes
seguidos más de 10 años, han mostrado un PSP medio del 77%. La resolución de
comorbilidades acompañantes es muy alta con una resolución de: DM (97%),
hiperlipidemias (99-100%), HTA (82% con mejoría en el 92%) y SAOS (95%).
Preparación de los Pacientes para la Cirugía
La preparación del paciente obeso mórbido a una cirugía bariátrica debe ser
realizada por un equipo multidisciplinar. Distintas Sociedades Científicas e
Instituciones: SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), SECO
(Sociedad Española Cirugía Obesidad y Enfermedades Metabólicas Asociadas),
Conferencia del NIH (National Institute of Health), Declaración de Consenso de
ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), recomiendan una
estrategia multidisciplinaria para la evaluación, preparación perioperatoria y
seguimiento del paciente obeso mórbido. Dicho equipo multidisciplinar debe estar
conformado por: endocrinólogos, psiquiatras/psicólogos, cirujanos bariátricos,
anestesistas, enfermeras, dietistas, cirujanos plásticos y trabajadores sociales. Además,
habría que sumar a este grupo todos aquellos especialistas que de una forma directa y/o
indirecta mejoren u optimicen las comorbilidades que acompañen a estos pacientes
durante su proceso asistencial.

El enfoque de este equipo multidisciplinar, de forma cohesionada, es alcanzar

los objetivos de la cirugía bariátrica: una pérdida del sobrepeso adecuada, satisfacción
física y psíquica, mejoría en salud y calidad de vida. La preparación de los pacientes
obesos mórbidos para la cirugía consta de los siguientes apartados:

a) Pérdida de peso del paciente con objeto de reducir los riesgos quirúrgicos y
optimizar las comorbilidades.-

Existen diferentes métodos para lograr la pérdida de peso preoperatoria de

manera aguda. Fundamentalmente, en el momento actual se pueden considerar los
siguientes:

Uno de los métodos más empleados para conseguir esta pérdida preoperatoria de
peso es una dieta baja en calorías LCD (low calories diets), es decir, entre 800 y 1.500
Kcal/día, mediante reducción o control de la ingesta de grasas y carbohidratos y
manteniendo un 50% mínimo de aporte proteico. Con este tipo de dietas se pueden
obtener pérdidas de un 7-9% de media del peso inicial, aunque el porcentaje de
pacientes que pierde un 10% o más de peso no supera el 40%. Los principales
inconvenientes de estas dietas son su prolongada duración (mínimo entre 6 y 12
semanas) y el estricto control necesario de los pacientes.
 Las dietas muy bajas en calorías VLCD (very low calories diets) (600 Kcal/día)
se consiguen a partir de preparados comerciales, en diferentes presentaciones (sobres
para batidos o sopa de 200 Kcal cada uno). Tienen una composición muy ajustada, con
una alta proporción de proteínas (50 g de proteínas de alto valor biológico, lo que
significa más del 33% de la energía diaria en forma de proteínas), y aportan 13,5 g de
grasas (el 22% de la energía total diaria) y 67,5 g (el 45% de la energía total diaria) de
carbohidratos, además de vitaminas y oligoelementos. Es recomendable que los
pacientes ingieran al menos 2 litros de agua al día, ya que el principal efecto secundario
de las VLCD es el estreñimiento. No se deben exceder las 8-10 semanas de tratamiento,
siempre bajo supervisión y control tanto hepático como renal. La media de peso perdido
se aproxima al 10%, incluso con pérdidas del 15% del peso inicial; casi el 100% de los
pacientes consiguen perder entre el 5 y el 10% del peso absoluto.

El balón intragástrico antes de la cirugía se ha estudiado especialmente en

pacientes superobesos (con IMC > 50 e incluso 60). Para su colocación se requiere de
una endoscopia con sedación o anestesia general, que se ha de repetir para su retirada,
como máximo 6 meses después de su implantación. No está exento de graves
complicaciones. Existen algunas contraindicaciones para su uso, como algunas
enfermedades (tipo ulceroso) o cirugía gástrica previa. El balón intragástrico logra una
pérdida superior al 10% del peso inicial en la mayoría de los pacientes tratados.

Un procedimiento especialmente prometedor pero con experiencia todavía

limitada es el dispositivo endoscópico duodeno-yeyunal restrictivo (EndoBarrier). Se
trata de un mecanismo formado por un tubo impermeable de fluoropolímero que se
extiende 61 cm dentro del intestino delgado. Esta endoprótesis comparte el mismo
principio malabsortivo del bypass gástrico mediante la creación de bypass duodeno-
yeyunal que permite que los alimentos lleguen a la parte distal del intestino sin digerir y
con mayor rapidez. Este dispositivo permitiría la disminución del peso preoperatorio así
como un aumento en la producción de insulina por el páncreas y un mejor control de la
diabetes mellitus tipo 2.

No se ha establecido el tiempo necesario para realizar esta pérdida de peso,

aunque parece ser que entre 2 y 6 semanas es suficiente para obtener una reducción del
10% de peso ponderal. De forma resumida Los beneficios de la pérdida de peso
preoperatoria son:
  Mejora de las comorbilidades.
 Reducción del volumen hepático y de la grasa abdominal.
 Facilitación de la técnica quirúrgica.
 Disminución del número de las complicaciones.
 Indicador de una mejor respuesta a las modificaciones dietéticas postoperatorias.
b) Educación en salud.-

Recomendaciones sobre el ejercicio físico. Se acuerda un compromiso con el

paciente ajustado la realidad de cada persona. Abstinencia de tabaco, al menos, 2 meses
antes del acto quirúrgico. Iniciar fisioterapia respiratoria.

c) Ajustes de medicaciones.-

Para mejorar el control de sus comorbilidades asociadas, en particular las

cardiovasculares y diabetes.

d) Pruebas complementarias.-

 Analítica: general, perfil hepático y lipídico, hormonas tiroideas, metabolismo

del hierro, calcio y fósforo, proteinograma, hemoglobina glicosilada, vitaminas D
y B12, Cloro, Zinc y Magnesio, Gastrina y Acido Fólico.
 Ecografía de Abdomen: despistaje de colelitiasis y esteatosis hepática.
 Estudio Preanestésico (EKG, Rx tórax, espirometría).
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA)/Estudio Gastro-Duodenal (EGD): Las
Sociedades Científicas EAES (European Association for Endoscopic Surgery) y
SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
recomiendan solicitarlas a todos los pacientes, preferiblemente EDA. Se
recomienda erradicar el H. Pylori y hacer un despistaje de lesiones premalignas.

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