CIRUGIA BARIÁTRICA

CONCEPTOS CLAVES
 TEMARIO
• Indicaciones
• Técnicas
• Indicaciones según técnicas.
• Evaluación pre operatoria
• Complicaciones post operatorias
• Manejo nutricional post operatorio.
INTRODUCCIÓN
El aumento progresivo de la
obesidad asociado a los
desalentadores resultados obtenido
por la medidas conservados y el
tratamiento farmacológica, ha
impulsado ha desarrollar otras
técnicas para su manejo.
En los últimos años la práctica de la
cirugía metabólica ha aumentado,
con resultados favorables.
Por tal motivo es importante incluir
este intervención dentro del
algoritmo terapéutico de la
obesidad.
 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA CIRUGIA METABÓLICA
Indicaciones
•IMC > 40
•IMC > 35 con comorbilidades de difícil control: diabetes, hipertensión,
dislipemia, SAHS o artrosis radiológica.
•Falta de respuesta terapéutica de la obesidad con dieta y/o fármacos
durante al menos 1 año. (ausencia de enfermedad endocrinológica)
Contraindicaciones.
•Incapacidad de comprensión y asimilación suficiente sobre los tratamientos
a realizar.
•Patología psiquiátrica grave no controlada (según valoración psiquiátrica
previa).
•Alcoholismo o adicción activa a drogas.
•Riesgo quirúrgico / anestésico inasumibles

NIH. Consensus Development Conference Panel

CLASIFICACIÓN DE EDMONTON
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La elección de la técnica va depender de varios factores:

– Objetivos del tratamiento (bariátrico y/o metabólico)

– La experiencia del equipo
– La preferencias del paciente
– El riesgo individual

Se recomienda la C. laparoscópica frente a la C. abierta.

 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Restrictivas:
•Alteran la anatomía del estomago para disminuir la ingesta calórica y inducir
saciedad precoz
•Son mas fisiológicas. Poco riesgo de complicaciones graves.
•Gastrectomía vertical. Se debe resecar el 89% del estomago (capacidad
residual de 50-100ml). Preserva el píloro. Inicialmente no puede tolerar mas
de 100ml por toma. Complicaciones: Fuga del ángulo de His, estenosis del
estoma.
NO TIENE EFECTO SOBRE LA DIGESTIÓN NI ABSORCIÓN DE LOS ALIMENTOS
INDICACIONES: edades extremas o dependencia de medicación oral.
(alteración de la absorción en las derivaciones intestinales) Hepatomegalia o
cirrosis. (en caso de que no este contraindicada la cirugía)
CONTRAINDICACIONES: ERGE
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
T. Restrictivas:
•La gastrectomía vertical obtiene buenos resultados con baja
morbimortalidad en pacientes con obesidad mórbida y alto riesgo
•El reflujo puede empeorar tras la gastrectomía.
•Los pacientes con ingestas frecuentes de dulce obtienen peores resultados.
•La ingesta de mayores cantidad provocará vómitos.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
T. Malabsortivas puras
•Disminuye la cantidad de nutrientes que pasan por la circulación portal.
•Buenos resultados en relación de la perdida de peso pero asociado a graves
complicaciones. (DESNUTRICIÓN)
T. Mixtas: Combinan la reducción gástrica con algún tipo de bypass intestinal. (Induce
saciedad y malabsorción de alimentos)
•Se consideran de primera elección para los casos de obesidad extremas IMC 50.
•Técnica de rescate.
•BYPASS GÁSTRICO CON Y DE ROUX
– Mayor efecto metabólico. De elección en pacientes con DM tipo 2.
– Complicaciones: vómitos, úlceras marginales, efecto dumping y déficit
nutricionales (calcio, hierro, B 12, B9)
– Recomendación: separar líquidos de solidos, evitar alimento con alto índice
glucémico. AL INICIO evitar alimento con fibra puesto que pueden obstruir salida.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
• DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
– Las asas alimentarias y de las secreciones biliopancreáticas son simétricas. En
canal común siempre es a 50 cm de la válvula ileocecal.
– Proporciona una malabsorción selectiva de grasas: mantenimiento de
adelgazamiento y mejora del perfil lipídico.
– Complicaciones: vómitos (menos frecuente), úlceras marginales, efecto
dumping y déficit nutricionales (calcio, hierro, B 12, B9)
• CRUCE DUODENAL
– MANTIENE EL PÍLORO. No produce el efecto dumping.
– Proporciona una malabsorción selectiva de grasas: mantenimiento de
adelgazamiento y mejora del perfil lipídico.
– Alarga el asa común (menos riesgo de desnutrición)
– Complicaciones: vómitos (menos frecuente), úlceras marginales, No hay
efecto dumping y déficit nutricionales (calcio, hierro, B 12, B9)
 ASA ALIMENTARIA:
ANASTOMOSIS GASTROILEAL
ASA BILIOPANCREÁTICA
YEYUNO ILEAL

DISTANCIAS ENTRE LAS

ANASTOMOSIS INTESTINALES de
100-150cm
Asa alimentaria
(GASTROYEYUNOSTOMIA)
Asa biliopancreatica
 GASTROPLASTÍA VERTICAL/BANDA
GÁSTRICA/ GASTRECTOMIA TUBULAR

ANASTOMOSIS DUODENO ILEAL

 EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
Historia clínica completa
Valoración analítica general
Cribado de deficiencias nutricionales previas
Evaluación cardio‐respiratoria
Evaluación digestiva H. PYLORI
Evaluación endocrinológica (Patología tiroidea, SOP,
Cushing)
Evaluación dietética
Evaluación psicológica (Hábitos tóxicos)
Evaluación anestésica
Información y consentimiento
Optimizar el control glucémico
Consejo sobre anticoncepción y gestación
Adherencia a protocolos de cribado de tumores
 EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
Objetivo pre operatorio: pérdida ponderal del 10% del peso previo a la
cirugía
Mejora los aspectos técnicos de la CB y reduce el riesgo de complicaciones
Favorecer la pérdida ponderal tras la CB
Reducir el impacto mecánico y fisiológico causado por la obesidad.
Mejora el control glucémico de paciente diabéticos. (disminuye dosis de
hipoglucemiante)

Fris et al, Obesity Surgery 2004

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
• Fuga por dehiscencia de suturas
– Factores de Riesgo: HTA, DM, Apnea del sueño, IMC 50.
– Suele presentarse precozmente (en las primeas 24 horas)
– Confirmación: TAC abdominal con contraste oral. (mayor sensibilidad),
Azul de metileno oral (menor sensibilidad)
– Manejo: la alimentación parenteral o preferentemente enteral es
obligatoria. (ESTRÉS METABÓLICO)
• Obstrucción intestinal
• Hemorragia digestiva: dx mediante endoscopia
• Hemorragia extraluminal: dx mediante TAC abdominal con contraste.
• TEP: TAC de Tórax. Angiografía pulmonar (gold standard). PREVENCIÓN:
ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICAS. MEDIAS COMPRESIVAS.
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
• Estenosis del reservorio gástrico (vómitos):. Tiempo de presentación 3-
6semana post operatoria. Pueden responder a dilataciones, aunque
pueden requerir de conversiones a BPG.
• Úlcera marginal: El cruce duodenal es la técnica que presenta menor
incidencia. Responden a tratamiento erradicador y tratamiento
prolongado con IBP (8-12semanas)
• Retraso del vaciamiento gástrico: La estenosis de la anastomosis ocurre
mas en el cruce duodenal. Manejo con procinéticos, dieta absoluta y
nutrición parenteral.
 MANEJO NUTRICIONAL
OBJETIVOS.
1. Control de la dieta en el postoperatorio y modificación a largo plazo de pautas alimenticias
erróneas, del estilo de vida y las actividad física
2. Evaluación de la pérdida de peso y los cambios en la composición corporal
3. Evaluación de la evolución de las patologías asociadas, modificando el tratamiento si es preciso.
4. Detección y tratamiento precoz de posibles complicaciones

Manejo inicial: Asegurar la ingesta oral. Adaptación de consistencias (líquida-semilíquida-sólida). Progresión

de calorías (800-1000-1200kcal) No suele ser necesario administrar soporte con nutrición artificial y se debe
evitar al ayuno prolongado.

Martinez JM Clin Nutr 2003; Suppl 1; S19.

 MANEJO NUTRICIONAL
DISTRIBUCIÓN CALORICA:
Proteínas: Al menos 1,0 g/kg peso ajustado/día ( entre 60 a 80 g de proteínas
diarias).
Los alimentos con alto contenido proteico (carnes, pescados, huevos,
derivados lácteos…) no suelen ser tolerados en las primeras semanas de la
cirugía. Se puede administrar un suplemento extra de proteínas,
incorporando la cantidad deseada de proteína en polvo.

Hidratos de carbono: > 50% del aporte diario de energía.

Procedentes de verduras y frutas. Evitar alimentos o productos con elevado
contenido en azúcares que contribuyen a elevar el aporte energético y
facilitan síndrome de dumping .
 MANEJO NUTRICIONAL
Fibra: SOLUBLE ES MEJOR TOLERADA
La escasez de ácido clorhídrico no permite digerir bien las paredes celulares y
origina sensación de pesadez gástrica y flatulencia. Iniciar fibra de manera
progresiva. Comer verduras cocidas/ menestras en forma de pure.

Grasas: < 25-30% de la energía total diaria.

Predominio de ácidos grasos monosaturados y polinsaturados.

Alcohol: El etanol sufre un metabolismo de primer paso en la pared gástrica,

mediante la acción de la enzima alcohol deshidrogenasa, los sujetos
gastrectomizados o cuyo estómago ha sido objeto de un cortocircuito, están
fácilmente expuestos a una intoxicación aguda tras la ingestión de etanol o a
un mayor riesgo de desarrollar adicción.
 MANEJO NUTRICIONAL
• TÉCNICAS RESTRICTIVAS: Al no alterar la fisiología normal de la digestión,
los déficits nutricionales son raros, aunque la suplementación es
recomendable, dado la ingesta disminuida de alimentos. Los déficits de
hierro se tratan como cualquier otro y, en caso de regurgitaciones y
vómitos persistentes puede haber déficit de tiamina.

• TECNICAS MIXTAS: Los cambios en la anatomía intestinal hacen que la

aparición de déficits de micronutrientes sean más frecuentes que en las
técnicas restrictivas pura
MONITORIZACIÓN
Se recomiendan revisiones cada 3-6 meses en el primer año y cada 6-12
meses en el seguimiento posterior.
 MANEJO NUTRICIONAL
Deficiencia de Hierro.
•Cx. Bariátrica elegida: La absorción del hierro se realiza principalmente en el
duodeno y en la parte próxima del yeyuno. Después de pasar por el medio ácido
del estómago
•LA FERROPENIA GRAVE Y CRÓNICA ATROFIA LAS VELLOSIDADES INTESTINALES Y
CAUSA MALABSORCIÓN.
•Disminución de la ingesta de carnes.
•Modificaciones del pH (exclusión gástrica y toma de IBP)
•Especial atención: mujeres en edad fértil (suelen presentar ferropenia de base)
•TTO: SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO (45-60mg/dia) POR 8 MESES,
MONITORIZAR CON NIVELES DE FERRITINA Y HEMOGLOBINA AL MENOS LOS
PRIMEROS 3 AÑOS.
 MANEJO NUTRICIONAL
Deficiencia de vitamina B12
•Hasta un 70% de los pacientes presentan un déficit de vitamina B12 en los
primeros 2 años post cirugía.
•Deficiencias relacionadas a la técnica de la cirugía bariátrica (BPG):
Disminución de la secreción acida por parte del estomago y biodisponibilidad
del factor intrínseco. Rápido transito intestinal debido al bypass
•TTO: SUPLEMENTACIÓN IM MENSUAL (puede ser vía oral a dosis altas)
++ Si persiste con anemia megaloblastica, considerar suplementación con
acido fólico.

Alteraciones oseas (mayor riesgo de osteoporosis) PÉRDIDA DE PESO

•Disminución de la ingesta de calcio y vitamina D. (mala tolerancia a lácteos)
 MANEJO NUTRICIONAL
Alteraciones oseas (mayor riesgo de osteoporosis) PÉRDIDA DE PESO
•Deficiencias relacionadas con la técnica de la cirugía bariátrica: Disminución
de la absorción del calcio (exclusión del duodeno. Malabsorción de vitamina
D (alteración de la derivación biliar)
•TTO: SUPLEMENTACIÓN DIARIA DE CALCIO (1200-1500) + VITAMINA D
(3000UI) MONITORIZAR NIVELES DE CALCIO, VITAMINA D, PTH.
VALORACIÓN CLÍNICA CONTINUA, CONSIDERANDO EL RIESGO DE
OSTEOPOROSIS.
•CONSIDERAR ESTUDIO CON DENSITOMETRIA OSEA.

Deficiencia de tiamina
•Generalmente en relación a vómitos repetitivos.
•TTO: SUPLEMENTACIÓN VO MENSUAL.
 MANEJO NUTRICIONAL
OTRAS DEFICIENCIAS
•La hipomagnesemia se asocia a la presencia de diarreas persistentes,
produce manifestaciones neuromusculares, cardiovasculares, intestinales y
alteración de la PTH. En caso de niveles bajos se suministrará magnesio oral,
aunque puede causar o empeorar la diarrea, y por vía intravenosa en caso de
síntomas neurológicos o cardiacos.
•Los niveles plasmáticos de zinc deben medirse en los pacientes con diarrea
crónica. Su deficiencia es frecuente (10-50%), causando la alopecia y el
eritemas que aparece tras la cirugías (técnicas malabsortivas), pero mejora
con suplementos de sulfato de zinc. No obstante, no se recomienda su
suplementación rutinaria porque puede causar déficit de cobre (causando
anemia normocitica o macrocítica con neutropenia asociada).
•La deficiencia de selenio, es poco frecuente y cursa de manera asintomática,
por lo que no se recomienda su suplementación rutinaria.
 MANEJO NUTRICIONAL
SINDROME DE DUMPING
•Complicación frecuente, pero suele ser TEMPORAL (PRIMER AÑO)
•La llegada de alimento hiperosmolar sin digerir al intestino directamente
provoca hipovolemia relativa, reacción vagal e hiperinsulinismo, dando lugar
a dolor abdominal, nauseas, mareo, debilidad, enrojecimiento, taquicardia, y
diarrea.
•Esta sintomatología se precipita típicamente a los 30-60 minutos de tomar
bebidas y alimentos de alta densidad energética.
•La hipoglucemia es una complicación rara, relacionada a un dumping tardío.
(2 a 9 años tras la cirugía)
 MANEJO NUTRICIONAL
Los cálculos renales son de oxalato cálcico, debidos al aumento de excreción
de oxalato por el riñón.
•MANEJO: Disminuir el oxalato de la dieta (espinacas, remolacha, frutos
secos, etc.), mantener un buen estado de hidratación y administrar
cantidades adecuadas de calcio y citrato potásico.

La perdida de peso tan rápida tras la cirugía favorece que aparezcan cálculos
biliares que varían según las técnicas, 17% en el bypass y más del 90% en las
derivaciones biliopancreáticas.
•MANEJO: Dieta baja en lípidos. (MCT)