DIETA POSCIRUGÍA BARIÁTRICA

X. Formiguera Sala

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal 2 ≥ 40 kg/m2) que no responden al tratamiento integral de la obesidad
(utilizando conjuntamente el tratamiento dietético, el apoyo psicológico con técnicas de modificación del comportamiento alimentario,
el incremento de la actividad física y el tratamiento farmacológico) son tributarios de tratamiento quirúrgico de la obesidad mediante
alguna de las técnicas de lo que se ha dado en llamar “cirugía bariátrica”, en especial si hay complicaciones de la obesidad susceptibles
de mejorar si mejora la obesidad (diabetes tipo 2, dislipemias, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, etc.).
La cirugía bariátrica (del griego baros, presión o peso), consiste en una serie de técnicas quirúrgicas encaminadas, ya sea a reducir la
capacidad del estómago para provocar una sensación precoz de llenado gástrico (técnicas restrictivas) a disminuir la absorción mediante
cortocircuitos gastrointestinales o intestinales (técnicas malabsortivas) o a buscar ambos efectos (restricción y malabsorción) con la
finalidad de perder peso.
En la actualidad todo el mundo está de acuerdo en que la cirugía bariátrica es la mejor, y probablemente la única, solución para
conseguir buenos resultados (disminuir el riesgo de las comorbilidades asociadas a la obesidad y mejorar la calidad de vida del paciente
obeso) a largo plazo en el tratamiento de la obesidad mórbida. Pero este éxito a largo plazo depende no sólo de la intervención
quirúrgica en sí misma, sino también de la dieta que el paciente siga después, siendo especialmente importante la dieta durante los
primeros 3 o 4 meses después de la intervención. Podríamos decir que el éxito de la intervención depende en un 50% de ésta, siendo el
otro 50% responsabilidad de la dieta que el paciente siga en los meses posteriores al procedimiento quirúrgico, y en general durante el
resto de su vida.
Una consideración previa a la hora de valorar los resultados es que al hablar de éxito deberemos tener en cuenta no sólo la cantidad
de peso perdido, sino también la tolerabilidad gástrica del paciente. A veces se pierde mucho peso, pero a costa de vómitos de
repetición que disminuyen de forma clara la calidad de vida del paciente sin que se pueda, en estos casos, hablar de éxito. Otras veces,
cuando el paciente ha sido sometido a un cortocircuito intestinal, se produce una malabsorción excesiva y el paciente sufre de diarrea
importante por lo que, aunque la pérdida de peso sea excelente, será arriesgado hablar de buenos resultados.
A largo plazo, lo importante, sobre todo en caso de cirugía bariátrica restrictiva, no es lo que se come, sino cómo se come. Es
importante que el paciente aprenda a comer despacio y a realizar una buena masticación de los alimentos. No es raro que, hoy en día, la
falta de tiempo nos haga comer muy deprisa y casi sin masticar. De hecho muchas personas “engullen” en vez de masticar. Pues bien,
este comportamiento apresurado a la hora de comer puede echar a perder todos los buenos resultados de una cirugía bariátrica bien
indicada y bien realizada. Si el paciente, sobre todo con una intervención de tipo restrictivo como la gastroplastia vertical anillada, no
mastica bien y come deprisa va a sufrir un cuadro de hiperémesis prandial y posprandial con todas las molestias que ello supone. El
resultado es que el paciente aprende a comer alimentos que no precisan apenas masticación y que pueden ingerirse rápidamente. Éste es
el caso de papillas, purés, sopas, derivados lácteos, dulces, natillas, entre otros, que generalmente poseen un alto valor energético. Los
pacientes entonces no vomitan, pero tampoco pierden peso, e incluso pueden recuperar, por lo menos en parte, el peso perdido.
Un punto importante dentro de estas consideraciones previas y relacionado con la masticación es el estado dentario del paciente.
Puesto que la masticación de los alimentos es esencial para los buenos resultados de la cirugía bariátrica, es muy importante que el
paciente tenga una dentadura en buen estado, de lo contrario los problemas están asegurados. Antes de indicar la cirugía bariátrica en un
paciente con obesidad mórbida, deberemos valorar el estado de su dentadura y, si es deficiente, corregirlo antes de la intervención.
El paciente debe aprender a conocer cuándo está a punto de quedar saciado.

OBJETIVOS NUTRlCIONALES

La dieta poscirugía bariátrica deberá proporcionar al paciente con obesidad mórbida, recién intervenido y en los meses posteriores,
todos los macro y micronutrientes por lo menos en las cantidades mínimas diarias y con un aporte de volumen muy reducido. Esto
último tiene especial importancia cuando se utilizan técnicas de tipo restrictivo pues, en ocasiones, como en la gastroplastia vertical
anillada, el reservorio gástrico tiene una capacidad que puede oscilar entre los 25 y los 40 mI.
En los casos de cirugía bariátrica de tipo derivativo o malabsortivo hay que tener en cuenta la posibilidad, no rara, del síndrome de
«dumping», especialmente cuando los pacientes ingieren alimentos ricos en azúcares.
Tanto si se trata de un procedimiento restrictivo como derivativo es importante proporcionar al paciente un aporte proteico correcto,
que se estima en un g de proteínas por kg de peso teórico y día, ya que, por lo general, existe una tendencia espontánea a disminuir la

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ingesta proteica por debajo de estas necesidades.
Durante los seis primeros meses posteriores a la cirugía es necesario administrar suplementos de vitaminas y minerales para evitar
deficiencias en estos micronutrientes.

INDICACIONES

Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, sea cual sea la técnica quirúrgica utilizada, son tributarios de ayuda nutricional
durante los primeros meses después de la intervención, tanto para evitar fallos en las suturas durante los primeros meses (la mayor parte
de los casos de fallos de sutura tienen lugar dentro de los primeros 6 meses después de la intervención), como para evitar o subsanar, si
los hubiere, déficit nutricionales.
El nutricionista o dietista deberá dar soporte y consejo nutricional a todos los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, que
pueden variar ligeramente según el tipo de intervención practicada:
1. Intervenciones restrictivas. En estos casos es preciso disminuir el volumen de la ingesta, puesto que el reservorio que se deja
suele ser de capacidad muy reducida (25-40 ml en caso de gastroplastia vertical anillada). Los alimentos entran en el neoestómago a
través de la unión esofagogástrica, desde donde pasan con lentitud a través de la neoboca hacia el resto del estómago para seguir
después un trayecto alimentario normal (fig. 18.1).
2. Intervenciones malabsortivas. Aquí los pacientes no tienen ninguna limitación de cantidad, pero debido a que por lo general se
trata de cortocircuitos intestinales es frecuente que haya problemas con la absorción de la grasa, por lo que cuanto más rica en grasa sea
la dieta, mayor será la esteatorrea y las molestias consiguientes. Estas técnicas, de las que la más conocida es el bypass yeyunoileal (fig.
18.2), casi no se utilizan hoy en día debido a las frecuentes y graves complicaciones que presentaban (insuficiencia hepática y renal,
colelitiasis, artritis, etc.)

Figura 18.1. Gastroplastia vertical anillada según técnica de Mason. La capacidad del reservorio (R) es de unos 25 mI. El diámetro del
estoma de salida a través de la banda (B) es de 12 mm.

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Figura 18.2. Cortocircuito yeyunoileal. Obsérvese el puma de inserción de la anastomosis yeyunoileal a tan sólo 10-20 cm de la válvula
ileocecal.

3. Intervenciones mixtas (restricción y derivación). Aunque más complejas técnicamente que la gastroplastia vertical anillada, la
pérdida de peso que con ellas se consigue es superior a la que se obtiene con técnicas meramente restrictivas. Por ello se utilizan en
pacientes con obesidad extrema o superobesidad (índice de masa corporal ≥ 50 kglm2), o en enfermos obesos que tengan además
diabetes o dislipemia, puesto que la disminución de la absorción de los hidratos de carbono y de la grasa producida por el cortocircuito
intestinal va a mejorar el control metabólico de estas comorbilidades. En la práctica las técnicas mixtas más utilizadas hoy en día son la
técnica de Salmon, el bypass gástrico en Y de Roux y el bypass biliopancreático de Scopinaro.
a) La técnica de Salmon (fig. 18.3A) consiste en una gastroplastia vertical anillada a la que se añade un cortocircuito gastroyeyunal
en Y de Roux. Es muy efectiva en casos de superobesidad o en caso de obesidad mórbida con complicaciones metabólicas asociadas.
b) El bypass gástrico en Y de Roux consiste en una restricción más o menos amplia (en general se deja un reservario de unos 60 ml)
mediante una sutura metálica realizada en el tercio superior del estómago, que se conecta a un asa yeyunal mediante una anastomosis
yeyunogástrica conectando el extremo proximal del asa yeyunal con el yeyuno mediante una anastomosis yeyunoyeyunal término-
lateral (fig. 18.3B).
La elección de una u otra técnica dependerá de diversos factores, entre los que cabe destacar los siguientes:
1. Experiencia y preferencias técnicas del equipo quirúrgico.
2. Características del enfermo:
a) Coeficiente intelectual: el paciente debe ser capaz de comprender su nueva situación y la necesidad de cambiar sus hábitos
alimentarios de forma definitiva.
b) Grado de obesidad: obesidad mórbida o superobesidad.
c) Comportamiento alimentario previo (comedor de grandes cantidades, «picador», comedor de dulces, etc.).
d) Presencia de enfermedades asociadas: diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica, etc.

En todo caso, antes de la intervención es fundamental informar al paciente de forma exhaustiva sobre los riesgos de la
obesidad, sobre el tipo de intervención que se va a realizar en su caso, sus posibles complicaciones y, muy especialmente,
sobre el tipo de dieta que deberá realizar y la forma de comer. En caso contrario es posible que el paciente tenga que aprender
estas cosas por sí mismo y le cueste tiempo y malestar (vómitos).

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Figura 18.3. Técnicas mixtas: A. Técnica de Salmon clásica. Dependiendo de la longitud del asa duodenoyeyunal excluida y del punto
de inserción de ésta al yeyuno obtendremos mayor o menor absorción. B Cortocircuito gástrico en Y de Roux. El reservorio gástrico es
más amplio que en la gastroplastia vertical anillada.

CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA

La finalidad de la cirugía bariátrica es que el paciente pueda perder peso a expensas de la masa grasa de su cuerpo, sin renunciar a la
libertad por lo que respecta a la elección del tipo de alimento y forma de cocinarlo. Es decir que, al cabo de un tiempo de la
intervención, el paciente pueda comer de todo. Sin embargo a este «ideal» hay que llegar de forma progresiva y gradual a partir del día
de la intervención.

Contenido energético

Las intervenciones restrictivas o mixtas permiten, por la sensación de saciedad precoz que produce el llenado rápido del reservorio,
seguir una dieta hipocalórica sin tener sensación de hambre. De hecho, todos los pacientes reducen espontáneamente la ingesta calórica
de tal forma que la ingesta energética registrada al cabo de un año de la intervención suele ser inferior a la mitad de la ingesta declarada
antes de realizarla. Durante los tres primeros meses la reducción energética de la dieta es todavía más marcada. La disminución del
apetito, que es constante en los meses posteriores a la intervención, permite esta reducción espontánea de la ingesta energética, debida
tanto a la ausencia de sensación de hambre como a la sensación de saciedad precoz que se produce.

En general, durante los primeros meses recomendamos dietas con un contenido de energía de alrededor de las 800 kcal/día.
posteriormente, después de los primeros 6-12 meses, el aprendizaje en la forma de comer del paciente y la ligera dilatación del
reservorio que se observa permiten un aumento del volumen y, por lo tanto, del contenido energético de la ingesta. En esta fase los
pacientes ingieren unas 1.000-1.200 kcal/día, cosa que explica, al menos en parte, la estabilización del peso del paciente al cabo de los
12-18 meses después de la intervención.

Consistencia de la dieta

En nuestra experiencia y la de otros grupos, el paciente sometido a cirugía bariátrica debe aumentar la consistencia de la dieta de
forma progresiva a partir de la primera semana del postoperatorio hasta que pueda hacer una dieta normal. Nosotros distinguimos 4
fases distintas en cuanto a consistencia:
1. Dieta líquida. Durante el primer mes del postoperatorio el paciente sigue una dieta líquida para permitir una buena consolidación
de las suturas que evite fugas posteriores. Es fundamental que la dieta proporcione una cantidad adecuada de proteínas, cosa que
conseguiremos en esta primera fase administrando leche, ya sea sola o con aditivos para variar el sabor (cacao, café, etc.), y yogures en
forma líquida. Recomendamos ingerir un mínimo de 1 litro de leche al día y un suplemento proteico líquido que aporte unos 20 g de
proteínas. En caso de que el paciente no tolere la leche deberemos aumentar la cantidad de suplemento de proteínas en forma líquida.

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Aparte de la leche recomendamos al paciente que beba zumos (de frutas, de hortalizas, etc.) y caldos colados (para evitar grumos) de
carne o pescado con o sin verduras. En la tabla 18.1 encontramos una dieta líquida orientativa para utilizar durante esta primera fase
posgastroplastia.
2. Dieta semisólida o puré. En el segundo mes el paciente seguirá una dieta de consistencia puré, más o menos espesa según la
tolerancia. Aquí las proteínas se introducirán en forma de carne o pescado triturados, junto con los hidratos de carbono y las grasas,
formando una papilla. Desde el punto de vista práctico se recomienda al paciente que mezcle el primer plato con el segundo. Para postre
se permitirán frutas muy maduras, compota de frutas, helados, flanes o natillas.
Esta fase acostumbra a ser mal tolerada por la mayoría de los pacientes que se quejan de lo aburrido e incómodo que resulta tener
que comer papillas. Debe tenerse en cuenta que a partir del primer mes los enfermos recuperan su actividad laboral habitual que les
obliga, a veces, a comer fuera de casa, por lo que seguir una dieta triturada puede resultar cuanto menos incómodo y difícil. Por ello, si
el estado del paciente es bueno y la tolerancia alimentaria es satisfactoria se puede acortar esta fase a unas dos semanas y pasar
seguidamente a la tercera fase.

TABLA 18.1. Ejemplo de una dieta líquida posgastroplastia

Desayuno
250 ml de leche descremada
Té (a voluntad) o infusión
A media mañana
Un vaso de zumo de fruta natural colado
Almuerzo
Un tazón de caldo vegetal, de pescado o de carne
Un vaso de leche descremada (sola o con té) o de yogur líquido
Merienda
Un vaso de leche o de yogur líquido
Cena
Como en el almuerzo

Suplemento líquido con contenido en proteínas de 18-20 g/uno al día.

Composición
Aporte energético: 800 kcal
Proteínas: 27%
Lípidos: 6%
Hidratos de carbono: 67%

3. Dieta blanda. A partir del tercer mes el paciente puede empezar a comer prácticamente de todo, aunque deberá evitar los
alimentos muy condimentados y elaborados. Por lo general en esta fase ni hay problemas de aporte de proteínas ni de otros
macronutrientes.
4. Dieta libre. Al cabo de los 3 meses el paciente está en condiciones de comer de todo, aunque en poca cantidad. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes no toleran la carne en forma de bistec, entrecot o solomillo. En nuestra experiencia sólo un 12% de pacientes
son capaces de comer un filete sin problemas. Sí que se tolera, en cambio, la carne picada, tipo hamburguesa o butifarra, especialmente
si está guisada (albóndigas) o hervida. Las carnes blancas, como el pollo, se toleran mejor que las carnes rojas.

Volumen de la dieta

El contenido energético de la dieta debe aportarse con muy poco volumen, especialmente en los casos de intervenciones restrictivas.
En general, durante la fase de dieta líquida no suele haber problemas, puesto que una vez alcanzada la cantidad de proteínas deseada, el
resto de la energía lo conseguimos añadiendo azúcar a la dieta en forma de bebidas azucaradas.
Más problemas pueden surgir cuando el paciente come alimentos más sólidos, especialmente por lo que respecta al aporte proteico,
si no se tolera la carne. Legumbres, cereales y quesos son generalmente bien tolerados y nos permitirán alcanzar la cantidad de
proteínas deseada.

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PRECAUCIONES

Desequilibrios

No es infrecuente que los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica autoajusten su dieta según los alimentos que les resultan más
fáciles de comer o mejor tolerados, algunos de los cuales, como los helados, son de una gran densidad energética y elevado contenido
en grasa. Esta conducta puede conducir a la realización de dietas aberrantes o muy desequilibradas y mantenidas con el riesgo de
favorecer la aparición de complicaciones metabólicas o mantener las preexistentes. Aunque el objetivo sea que el paciente pueda acabar
comiendo de todo, esto no excluye la necesidad de ofrecerle una adecuada educación nutricional encaminada a promover la realización
de una dieta variada y equilibrada, y por tanto saludable.

Masticación

La mayoría de problemas de intolerancia gástrica, con epigastralgias, pirosis y vómitos, que presentan no pocos pacientes después de
una intervención de tipo restrictivo, como la gastroplastia vertical anilla da, se deben a que no mastican lo suficiente los alimentos. Ya
sea por una información deficiente, por un exceso de confianza o por olvido, a menudo el paciente mastica poco y deglute los alimentos
demasiado pronto. Esta actitud conlleva invariablemente la aparición de vómitos postingesta. Hay que insistir mucho en que tiene que
comer con lentitud, masticando mucho los alimentos. A menudo una comida puede durar 45 o 60 minutos. Hay que hacer hincapié en
que coma con calma, sin que esté ocupado en otras cosas y que descanse entre bocado y bocado. De esta forma la tolerancia es, por lo
general, excelente y no aparece el temible vómito. Muchos pacientes refieren que nunca tienen problemas si comen en un restaurante
porque, entonces, prestan más atención y comen más despacio.

Ingesta de líquido

Éste es un aspecto poco conocido, pero que puede resultar muy molesto para los pacientes sometidos a intervenciones restrictivas o
mixtas. Por razones no conocidas, casi nunca se toleran los líquidos (agua, refrescos, vino, etc.) durante la comida. Es por ello que hay
que recomendarles que beban el líquido necesario antes (una media hora) o después (más de una hora) de la comida. De otro modo es
más que probable que acaben vomitando o teniendo epigastralgias.
A aquellos pacientes a los que se ha practicado gastroplastia vertical anillada debe recomendárseles precaución en la toma de
comprimidos por el riesgo existente de que éstos queden impactados obstruyendo el tránsito.

Suplementos vitamínicos y minerales

Después del primer mes, en el que la dieta debe ser rigurosamente líquida, se hace necesario suplir posibles déficit vitamínicos y
minerales derivados de la drástica disminución energética de la dieta y de la poca tolerancia a alimentos, como la fruta, las carnes y los
pescados. Además, si se trata de una intervención derivativa no es raro que puedan presentarse déficit de vitaminas del grupo B y
aparecer enfermedades carenciales. Por ello deberemos administrar suplementos vitamínicos y minerales, generalmente por vía oral, en
forma de comprimidos o ampollas bebibles. En algunos casos puede ser necesario recurrir a la administración por vía parenteral.

Monitorización nutricional

Periódicamente se hace necesaria la monitorización nutricional mediante análisis de laboratorio. Por lo general bastará con un
hemograma completo y determinaciones de proteínas totales, albúmina y transferrina, aunque en algunos casos será necesario
determinar también los niveles de vitaminas del grupo B y de algunos oligoelementos como el cinc y el selenio.
Esta monitorización nutricional deberá realizarse cada 2 meses durante el primer año, cada 6 meses el segundo año y anualmente
durante los años siguientes. A partir del quinto año después de la intervención quirúrgica es excepcional que puedan surgir déficit
nutricionales, por lo que, en nuestra opinión, no se hace ya necesaria la monitorización nutricional.
Si el paciente presenta síntomas de desnutrición, sean por la causa que fueren, deberemos, en primer lugar solucionar la causa y,
simultáneamente, mejorar el estado nutricional mediante nutrición enteral o parenteral si no se puede usar la vía oral.

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BIBLIOGRAFÍA

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