Obesidad, intestino delgado y
Problemas médicos y sociales actuales
apéndice
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Obesidad como enfermedad
Acumulación anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la
salud
Origen multifactorial:
Combinación de factores ambientales
y genéticos
74.1% de personas adultas
38.2% de niñas y niños tienen
sobrepeso u obesidad
IMC: indice de masa corporal
Peso (kg)
Talla (m)2
2016, Secretaria de Salud de México:
emergencia epidemiológica por
obesidad y diabetes.
Se estima que 90% de los casos
de DM2 son atribuibles al
sobrepeso y la obesidad
Prevalencia y factores que contribuyen
Combinación de factores
genéticos y ambientales
Los hijos de 2 padres con obesidad
tienen un 90% de posibilidad de sufrir
obesidad
Estilos de vida y del entorno:
globalizacion, cultura,
condición económica,
educación, urbanización
Falta de saciedad, disminución del
consumo de energía por actividad
metabólica reducida, composición de
las bacterias intraluminales en el tubo
digestivo
Aspecto aislado más difícil de los
individuos con obesidad grave:
discriminacion y estigmatización social
Trastornos psicológicos
Autoestima baja
Enfermedades asociadas
significativas ECNT
Incremento de la morbilidad y
mortalidad
Disminucion de la calidad de
vida
Tratamiento medico
Reducir el peso corporal
Combinación de disminución del
consumo calórico e incremento en el
consumo de energía por el ejercicio
moderado
Tasa de éxito para la población
de pacientes con obesidad
grave que intenta reducir peso
con régimen alimentario y
ejercicio como método para
perder suficiente peso (3%)
Solicitar el intento de este método
antes de llevar a cabo cualquier
tratamiento quirúrgico
Apropiado en sobrepeso
Recomendado en IMC entre 30
y 35 kg/m2
Tratamiento farmacológico: eficacia
reducida, auxiliar o complementaria
Orlistat, Qsymia, Lorcaserin
Generalidades sobre cirugia bariatrica
Las operaciones bariátricas producen
pérdida de peso a través de al menos 2
mecanismos
1. Restricción del consumo
2. Malabsorción de alimentos
ingeridos

Tipo de operaciones realizadas más a
menudo por mecanismo de acción
Principalmente restrictivas
Banda gastrica ajustable
laparoscopica (LAGB)
Gastrectomía en manguito (SG)
Procedimientos principalmente
malabsorción
Derivacion biliopancreatica (BPD)
Intercambio duodenal (DS)
Métodos combinados
Derivación gástrica en Y de
Roux (RYGB)
Indicaciones
Indicaciones para cirugía bariátrica
El paciente debe tener:
1. IMC ≥40 kg/m2 con o sin
enfermedades asociadas con la
obesidad
2. IMC de 35 a 40 kg/m2 con
enfermedades asociadas
Además se espera que el paciente
1. Haya fallado en la dieta bajo
supervisión médica
2. Sea estable desde el punto de vista
psiquiátrico
Contraindicaciones
Contraindicaciones potenciales
cirugía bariátrica
1. Mentalmente incompetente
comprender el procedimiento
2. Incapacidad o falta de deseo para
modificar el estilo de vida en el posoperatorio
3. Adicción a drogas, alcohol
4. Problemas activos de bulimia
5. Inestabilidad psicologica
6. Individuo incapaz de ambular
7. Entorno sin apoyo en el domicilio
El jefe quiso que lo pusiera y aquí esta.
Aspectos preoperatorios
Selección del paciente:
Valoración nutricional:
1. Sesión de
valoración
2. Sesión educativa
Valoración psicológica
Comprensión de la operación
¿Expectativas realistas?
Preparación preoperatoria:
con Confirmación y Tx de
enfermedades asociadas
Valoración endoscópica para Px
con ERGE activo
Ecografía del abdomen
Dieta hipocalórica
Interrupción del tabaquismo
Nota: Contraindicación para manga
→ ERGE y mayores de 65 años
Procedimientos de cirugía bariátrica
Procedimientos abiertos en comparación con
laparoscópicos
Acceso laparoscopico:
Disminución de la morbilidad y
complicaciones de la herida
Alta hospitalaria mas breve
Menores tasas de
complicaciones a 30 dias
Indicaciones para la conversión de
cirugía laparoscópica a abierta:
para 1. Incapacidad para lograr un
neumoperitoneo adecuado
para
2. Reacciones hemodinamicas
adversas al neumoperitoneo
3. Adherencias intraabdominales
que eviten el acceso seguro
4. Hepatomegalia de forma tal que
no sea posible la separacion
 5. Complicaciones
transoperatorias, como
hemorragia, que pueda tratarse
mejor por un acceso abierto
6. Pared excesivamente gruesa
que evite el acceso o
manipulacion de los trocares
Derivación gástrica laparoscópica en Y
re Roux
La LRYGB se describió por
primera vez en 1994
La principal característica es
una bolsa gástrica (-20 ml)
que se separa por completo
de la porción distal del
estómago
Se crea un asa de yeyuno
proximal y se anastomosa
con la bolsa.
Rama biliopancreatica:
20 a 50cm
Rama de Roux: 75 a
150cm
Se crea una
yeyunoyeyunoanostomis
(laterolateral)
Paso de la rama e Roux hacia el
estómago (via antecolica o via
retrocolica) Área a lo largo de la
curvatura menor 3cm por
debajo de la unión
gastroesofágica (separación de
la bolsa)
Se crea una
gastroyeyunoanastomosis
(laterolateral)
Cirugía apropiada para la mayoría de
los pacientes elegibles para cirugía
bariátrica
Nota:
GOLD estándar → en obesidad →
reduce el exceso de peso en el paciente
Y de Roux
Los procedimientos bariátricos
se dividen en obstructivos y
restrictivo
El 80% se da durante los
primeros 2 años
En la Y de roux es obstructivo
y restrictivo
Manga gástrica es restrictivo
Se corta a los 40 – 60 cm → 20
cm es poco.
Síndrome de dumping → El síndrome
de dumping, también se conoce como
síndrome de vaciamiento o evacuación
rápida, es un efecto secundario
asociado con la cirugía gástrica. Ocurre
cuando el alimento se mueve
demasiado rápido desde el estómago
al intestino delgado.
Contraindicaciones relativas:
Cirugía gástrica previa, cirugia
antirreflujo previa, anemia ferropriba
grave, lesiones duodenales, esofago
de Barret con displasia grave
Endoscopia preoperatoria
→ Descartar lesiones gástricas o
duodenales
Vigilancia y cuidados
posoperatorios:
Hospitalización por 2 - 3 días
Complicaciones por las cuales los
pacientes podrían requerir
intervención quirúrgica urgente
Obstrucción intestinal, vómito
posoperatorio temprano con cuadro
obstructivo, hematemesis
posoperatoria temprana con cuadro
obstructivo, dehiscencia de
anastomosis o perforación, hemorragia
Pérdida del 60 - 70% del peso corporal
excesivo durante el 1er año
Nota:
La perdida es sobre el exceso de peso.
 Derivación gástrica abierta en Y sea en 75 a 100 cm proximales a la
de roux válvula ileocecal
Aceptación internacional limitada
Derivación gástrica abierta en Y de La derivación
Roux biliopancreática
Ha sido la operacion bariatrica mas + intercambio duodenal
estudiada y probada; los cirujanos Representan menos del
bariatras que no realizan cirugia 3% de las operaciones
laparoscopica aun realizan esta bariátricas realizadas
operación con excelentes resultados
generales Vigilancias estrecha
Resultados
Se realiza prácticamente de la comparables y
misma forma que la LRYGB duraderos
El acceso suele llevarse a cabo a través Nota:
de una incisión en la línea media
superior del abdomen Es para pacientes con mas obesidad,
Selección del paciente: obesidad pero conlleva más riesgo de
extrema o aquellos con múltiples desnutrición → Casi no se usa
operaciones abdominales → cirugía
gástrica previa, colecistectomia Gastrectomía laparoscópica en
izquierda y esplenectomía manguito (SG)
Vigilancia y cuidados Ventaja de ser una cirugía
posoperatorios: debe ponerse gran técnicamente más sencilla
atención al sitio de la incisión en busca Mayor eficacia para el tx de
de posibles infecciones (rápida enfermedades asociadas
extensión)
Resultados: comparable Segura y eficaz en pacientes
con LRYGB; mayor obesos adolescentes
mortalidad Aceptable para pacientes
obesos de edad avanzada
Nota: Pacientes que padecen ERGE
No se debe entrar de abierta podrían no ser elegibles para SG
en el inicio → es Desvascularización de la
laparoscópico en un curvatura mayor
principio Estómago dividido hasta el
ángulo de his
Derivación biliopancreática e Línea de engrapado
intercambio duodenal
La operación implica la resección de ⅔ Vigilancia y cuidados
distales del estómago posoperatorios:
Requisitos antes del alta: Ausencia de
→ creación de un tubo digestivo con signos de hemorragia y documentación
los 200 cm distales del íleon de una buena línea de engrapado con
buen vaciamiento gástrico
La rama biliopancreática se
anastomosa con el tubo digestivo ya
 Ocurren pocas complicaciones Procedimiento de Whipple →
nutricionales Operación para extirpar la cabeza del
Administrar vit B12, páncreas, la primera parte del intestino
multivitaminicos delgado (duodeno), la vesícula biliar y
Elevar contenido posoperatorio el conducto biliar.
de proteínas Histología
Resultados: Pérdida de peso Formado por 4 capas:
excesivo del 58% Mucosa
Submucosa
La SG se ubica entre LAGB y LRYGB Muscular externa
en cuanto a eficacia Serosa
Aun no está clara los mecanismos por
los cuales se resuelven las
Nota: En el íleon es donde hay más
enfermedades asociadas placas de Peyer.

Intestino delgado Mucosa

Organizado en vellosidades y
Introducción criptas
El intestino delgado es la razón Lámina propia vascularizada
de ser del tubo digestivo, La proliferación celular se limita
Órgano endocrino e inmunitario a las criptas
más grande de cuerpo Dos estirpes celulares
El diagnóstico y tratamiento conocidas:
sigue representando un gran o Bmi1 - inducidas por
desafío en nuestros tiempos lesión
A pesar de la introducción de o LGR5 - Regeneración
nuevas técnicas de imagen las homeostática
pruebas diagnósticas carecen 4 células terminales:
de poder predictivo suficiente o Enterocitos
para guiar la toma de o Cel. caliciformes
decisiones clínicas o Enteroendocrinas
o Cel. de Paneth →
No viene en las diapos, pero contienen factores de
si en las notas
crecimiento y función
Anatomía
protectora
Órgano tubular que va del Las células maduran de camino
píloro al ciego de aprox. 4-6 a la punta de la vellosidad (2-5
m días)
Nota: La arteria Submucosa:
mesentérica superior es la principal Tejido conjuntivo denso
que irriga Población heterogénea de
Que irrigan las arterias colicas → La células
arteria cólica media irriga los dos Red extensa de vasos
tercios derechos del colon transverso y sanguíneos
una parte superior del colon Plexo de meissner
ascendente.
 Muscular propia:
Musculo liso
Dos capas:
o Externa longitudinal
o Interna circular
Entre las dos se encuentra el
plexo de Auerbach
Serosa:
Está constituida por una capa
de células mesoteliales

Fisiología
Digestión y absorción:
Presenta características
distintivas de epitelios de
absorción.
Realiza su labor de
transporte de manera
ACTIVA y PASIVA.
Agua y electrolitos:
En el intestino entran diariamente de 8
a 9 L de líquido, se absorbe
normalmente el 80% Digestión y absorción de Proteínas
La vía de absorción mejor conocida es • 10% a 15% de la dieta occidental
la Na+, y se utiliza como modelo para son proteínas.
los demás. La glutamina es una fuente única e
importante de energía para los

Digestión y absorción de carbohidratos

45% de la dieta occidental son
carbohidratos, principalmente
almidones.
Al hidrolizarse a
monosacáridos, ahora pueden
ser absorbidos mediante vías
transcelulares.
enterocitos.
Digestión y absorción de Grasas
• 40% de la dieta occidental son
grasas, 95% de estos son
triglicéridos de cadena larga.
• 94% de las grasas ingeridas se
absorben en el yeyuno.
• Para la correcta digestión de las
grasas son indispensables las
sales biliares.
• Las ac. Grasos de cadena corta
y mediana son absorbidos sin
necesidad de procesos
especiales
Absorción de vitaminas y minerales
Una de las vitaminas más
importantes y conocido que su
carencia es perjudicial es la
vitamina B12.
Otras vitaminas que necesitan
transportadores son la C,
folatos y otras vitaminas del
complejo B.
Las vitaminas hidrosolubles
(A,D, E y K) se absorben de
manera pasiva.
Los metales divalentes son
absorbidos por vía transcelular.
El calcio tiene un
mecanismo de absorción
especial
Función de barrera e inmunitaria
Entre los factores que contribuyen a la
defensa epitelial son:
IgA
Mucinas
Impermeabilidad relativa de los
enterocitos
Uniones occludens.
El GALT contiene el 70% de las células
inmunitarias del cuerpo.
Conceptualmente se puede diferenciar
el GALT en efector e inductor
Motilidad
La contracción de la longitudinal
externa causa acortamiento y la
de la circular interna
acortamiento.
Los miocitos de la capa
muscular están organizados en
sincitios.
Las células intersticiales de
Cajal son el marcapasos del
intestino
Existen distintos patrones de
contracción:
o Excitación ascendente-
inhibición descendente
o Patrón de alimentación o
posprandial
o Patrón de ayuno
El intestino delgado tiene la capacidad
de adaptarse en respuesta a las
diversas exigencias del organismo
En un plazo de pocas horas
después de resecar el intestino,
el remanente manifiesta
evidencia de hiperplasia
epitelial.
Varias clases de factores que
estimulan el crecimiento del
intestino, incluyendo la dieta.
Por lo general, la resección
yeyunal es más tolerable, ya que
el íleon tiene mejor capacidad
para compensar
El remanente del intestino debe
ser de 2 m o más
Esta compensación es limitada, y
cuando se supera se da el síndrome de
intestino corto.

Trastorno quirúrgico más frecuente del

intestino delgado
Se puede clasificar por sus
causas en:
El patrón de ayuno o Intraluminal (cuerpos
presenta 3 fases: extraños, cálculos
1. Latencia biliares o meconio)
motora o Intramural (tumores,
2. ondas estenosis por Crohn)
aleatorias o Extrínsecas (Adherencias
submaximas o hernias)
3. Ondas de Las adherencias
presión sostenidas intraabdominales por
intervenciones previas
Células intersticiales de
Cajal- Plexo de
representan 75% de
Auerbach los casos de
obstrucción y su
incidencia no ha
disminuido en los
últimos 20 años.

Adaptación intestinal
 el tratamiento del sobrecrecimiento
Fisiopatologia bacteriano del intestino delgado son el
Estasis del contenido ciprofloxacino, el metronidazol y la
intestinal con aumento amoxicilina con ácido clavulánico.
de la presión Pero a diferencia de los anteriores,
intraluminal y mural estos antibioticos si se absorben y
1. Acumulación tienen efectos secundarios a nivel
proximal al sitio de sistémico, por tanto, estos antibioticos
obstrucción de gas y pueden condicionar el
líquido. sobrecrecimiento de candida
2. Aumento de la
motilidad intestinal Obstrucción intestinal
(dolor y diarrea). estrangulante
3. Aumento de la
presión intramural e
intraluminal
4. Reducción de la motilidad
5. Cultivo de microorganismo en el
contenido(?) Obstrucción
6. Si la presión aumenta suficiente intestinal Parcial
puede generar isquemia
intestinal y necrosis

TAREA:
Obstrucción
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestinal total
intestino delgado (SIBO, por sus siglas
en inglés) se produce cuando hay un
aumento anormal de toda la población
bacteriana en el intestino delgado, en Obstrucción de
particular de los tipos de bacterias que asa cerrada
no se encuentran comúnmente en esa
parte del tubo digestivo.
Tratamiento
Para el tratamiento del SIBO se
utilizan antibióticos farmacológicos. Si
el test del aliento da positivo Cuadro clínico
solamente en hidrógeno, sería en Dolor tipo cólico, náuseas, vómito,
principio suficiente con la rifaximina. Es estreñimiento y Distensión abdominal
un antibiótico que prácticamente no se El vómito puede ser fecaloide.
absorbe, sino que mata las bacterias Expulsión de gases o heces 6-12
en la luz intestinal. En el caso de que hrs después del
haya elevación de metano se debe inicio→obstrucción parcial.
utilizar la combinación de rifaximina Ruidos hiperactivos al principio,
con neomicina, otro antibiótico que pero con el tiempo
igualmente actúa en la luz intestinal. desaparecen.
Otros antibióticos que se utilizan en Deshidratación
Leucocitosis leve
 Dolor abdominal 1. Obstrucción parcial del
desproporcionado a los intestino delgado.
hallazgos. 2. Obstrucción en el periodo
Taquicardia postoperatorio temprano.
Dolor localizado 3. Obstrucción intestinal causada
Fiebre por enfermedad de Crohn.
Leucosistosis marcada 4. Carcinomatosis.
Acidosis Deben operarse la mayoría de px que
Diagnóstico no mejoran en 48 hrs
Interrogatorio para conocer:
o Operaciones previas “Nunca debe ocultarse o salir el sol sin
o Trastornos abdominales haber resuelto una obstrucción
Exploración física en búsqueda intestinal completa”
de hernias
La serie abdominal es el estudio
Nota: Síntomas de isquemia
de imagen más utilizado, intestinal Taquicardia, leucocitosis
aunque la TAC tiene mayor marcada, fiebre.
sensibilidad. Se recomienda realizar lactato → si
esta elevado es sugestivo de isquemia
intestinal
Cirugia:
• Laparotomia exploratoria
• debe revisarse el intestino en
búsqueda de segmentos no
viables para resecar
• Ninguna técnica es superior al
criterio clínico para decidir la
viabilidad.
Nota: Los niveles • Si el segmento es muy grande,
hidroaéreos se observan mejor en se debe realizar una “segunda
decúbito vista” en aras de conservar el
tejido.
Tratamiento
Reducir al mínimo el peligro de
estrangulamiento del intestino
Tratamiento conservador:
Reanimación con líquidos
isotónicos.
Vigilar la diuresis
Antibióticos de amplio
espectro(?)
Descompresión a través de una Mortalidad:
sonda nasogástrica. 5% sin estrangulamiento
Vigilar signos de peritonitis 25% con estrangulamiento
 Prevención: Si los síntomas son muy
Uso de Cx marcados, se puede realizar
laparoscopica una descompresión por
Si es cx abierta, sonda NG.
usar químicos de Fluidoterapia
barrera, como
seprafilm Prevención
• Reducir el uso de opioides.
• Protocolo de alimentación
postoperatoria temprana
Síndrome clínico caracterizado por • Limitación de la administración
deterioro de la motilidad intestinal de líquidos
Se caracteriza por signos y • Alvimopán (?)
síntomas de obstrucción
intestinal sin obstrucción
mecánica.
Es temporal y reversible
Las causas más comunes son: Comunicación anormal entre
o Operaciones de dos superficies epitelizadas
abdomen La comunicación puede
o Infección e inflamación ser:
o Anormalidades o Entre órganos
electrolíticas adyacentes
o Farmacos (fístula interna)
Presentación clínica: o Con epitelios de
• Muy semejante a la obstrucción superficie
• Ruidos intestinales no existen o externa (fístula
son muy escasos externa)
Más del 80% son de
Diagnóstico origen iatrogénica
Es de esperar después de una Se clasifican según el gasto que
cx, con una duración de máximo presentan en:
5 días. o Bajo gasto (200 ml)
Si persiste se debe: o Alto gasto (500 ml)
o Revisar la lista de
medicamentos del px Presentación clínica
o Medición de electrolitos Depende del tipo de fístula
séricos la sintomatología
o Realizar una TAC para especifica
descartar diagnósticos
más peligrosos. En general los px presentan:
o Fiebre
Tratamiento o leucocitosis
Limitar la ingesta oral y corregir o Íleo prolongado
los factores desencadenantes o Hipersensibilidad
abdominal
Las manifestaciones específicas son:
 o Enterovesical:
infecciones de vias
urinarias Lesión intestinal efecto secundario
o Enterocutaneas: indeseable de la radioterapia
excoriaciones e irritación Se presenta como 2 sindormes
de la piel distintos:
o Enteroentericas: Enteritis por radiación aguda:
sindrome malabsortivo. o Temporal
o 75% de los px la
Diagnóstico presentarán
El diagnóstico suele ser obvio y Enteritis por radiación crónica:
directo o Inexorable
Los estudios de imagen que se o 5 a 15% de los px lo
pueden realizar son: presentarán
TAC con contraste
Fisiopatologia
Serie de intestino
delgado Daño directo de la radiación a las
Fistulografia células y generación de radicales libres
Enteritis aguda:
Vellosidades romas e
infiltrado leucocitario de
las criptas
En casos graves se
observa esfacelo,
Tratamiento ulceración y hemorragias.
Enteritis crónica:
El objetivo general es aumentar la
probabilidad de cierre Vasculitis oclusiva que origina
espontáneo isquemia crónica + fibrosis
Estenosis, abscesos y fístulas
El tx sigue una secuencia de pasos:
1. Estabilización
2. Investigación Casi todos los
3. Decision casos se
4. Tratamiento definitivo presentan en
pacientes que recibieron 45 Gray o más
La decisión más común es
Presentación clínica
esperar de 2 a 3 meses para
realizar la Cx ya que la mayoría Los síntomas más comunes son
de las fístulas cierran en ese náuseas, vómitos, diarrea y dolor
lapso. abdominal tipo cólico.
Si se realiza la Cx se debe En el caso de la versión aguda,
resecar el asa de intestino remite al suspender la
fistulada. radioterapia.
La versión crónica aparece en el
Nota: Si no cierran en 3 meses el 95% transcurso de dos años y se
ya no cerrará presenta con una
sintomatología idéntica a la
 obstrucción parcial + pérdida de submucosa, pero carecen de una
peso. muscular completa.

Diagnóstico Se denominan divertículos

No se requieren pruebas diagnosticas verdaderos porque sus paredes
especificas para la presentación aguda contienen todas las capas que se
encuentran en el intestino delgado
En la presentación crónica normal.
es necesario: Suelen
Revisar los encontrarse en
antecedentes personales el íleon dentro
patológicos. de un trayecto
La enteroclisis es de 100 cmm de
la prueba de imagen más la válvula
precisa para el ileocecal.
diagnóstico.
Epidemiología
Tratamiento Afecta a alrededor de 2% de la
La presentación aguda suele curarse población general
de manera espontánea, únicamente Su prevalencia es mayor en
con tratamiento de sostén: hombres, con una relación 2:1.
Antiemeticos Es la anomalía congénita más
Líquidos parenterales frecuente del tubo digestivo
La presentación crónica , en la medida El diagnóstico suele hacerse en
de lo posible, debe evitarse la la infancia, 50% y 60% de los
intervención quirúrgica. pacientes que desarrollan
síntomas son menores de 2
Si no es posible, la cirugía años de edad
consiste en la resección del El riesgo de presentar
intestino irradiado y complicaciones durante su vida
anastomosis de los es alrededor de 4 a 6%.
muñones Regla de los 2
sanos.
La intervención quirúrgica
tiene una morbilidad alta y
una mortalidad del 10%

El divertículo de Meckel es la anomalía Manifestaciones clínicas

congénita más frecuente del tubo
digestivo.
Los divertículos adquiridos se
denominan divertículos falsos porque
sus paredes consisten en mucosa y
Asintomatico
16% de los pacientes permanecen
asintomáticos, siendo el divertículo de
Meckel un hallazgo incidental durante
un procedimiento quirúrgico indicado La obstrucción suele ser
por una patología distinta. causada por adherencias o
bridas.
Sintomatico Estos pacientes presentan un
El 33% de los pacientes presentan cuadro obstructivo con
sintomatología. Los síntomas se síntomas que incluyen:
presentan cuando hay alguna Dolor abdominal
complicación. Distensión
Las presentaciones más comunes Náusea y vómito.
relacionadas con divertículos de Al examen físico:
Meckel sintomáticos son: Distensión
Hemorragia Abdomen sensible a la
obstrucción intestinal palpación
diverticulitis. Ruidos peristálticos
disminuidos
Complicaciones Inclusive datos de
Hemorragia peritonitis.
• La manifestación más común en
niños con divertículos de Diverticulitis
Meckel. Se presenta en 20% de los enfermos
• Representa más del 50% de las con divertículos de Meckel
complicaciones en pacientes sintomáticos, se acompaña de un
menores de 18 años de edad. síndrome clínico que es imposible
• Es rara en pacientes mayores de diferenciar de la apendicitis aguda.
30 años de edad. Síntomas:
La hemorragia es causada Fiebre
por la secreción ácida del Dolor
tejido ectópico gástrico, o Náusea y vómito.
bien, por la secreción A la exploración física se encuentra:
alcalina del tejido ectópico Sensibilidad a la palpación
pancreático Rigidez
Estos pacientes presentan: Signo de rebote.
Hematoquezia
Fatiga Diagnostico
Irritabilidad Casi todos los divertículos de Meckel
dolor abdominal. se descubren incidentalmente en
imágenes radiológicas, durante la
La exploración física no suele aportar endoscopia o en una operación.
datos relevantes. La hemorragia puede
ocurrir de manera intermitente, La sensibilidad de la CT
dificultando el diagnóstico para detección del
divertículo de Meckel es
Obstrucción intestinal demasiado baja para tener
La presentación más común en adultos utilidad clínica
con divertículos de Meckel Los gammagramas con
radionúclidos
(pertecnetato-99mTc)
ayudan al diagnóstico del divertículo de
Meckel
La precisión del gammagrama es de
90% en pacientes pediátricos, pero
menor de 50% en adultos.
Tratamiento
El abordaje quirúrgico del divertículo de
Meckel depende del diagnóstico del
mismo, si fue un hallazgo o si el
paciente presentó sintomatología.
Asintomáticos
Existen controversias sobre el
tratamiento de divertículos de Meckel
que se encuentran incidentalmente
(asintomáticos).
Sintomaticos
El tratamiento quirúrgico de los
divertículos de Meckel sintomáticos
consiste en una diverticulectomía o si
existe una hemorragia, se practica una
resección segmentaria del íleon.
El cirujano puede escoger
dejar el divertículo o llevar a
cabo ya sea una
diverticulectomía simple o
una resección ileal.
Diverticulectomía
La resección quirúrgica del divertículo
de Meckel puede realizarse de manera
abierta o por vía laparoscópica
Diverticulectomía simple
en laparotomía
Diverticulectomía
mediante endocortadora-
endograpadora mecánica
en cirugía laparoscópica
Resección segmentaria del íleon
Si lo que indica la diverticulectomía es
una hemorragia, se practica una
resección segmentaria del íleon que
abarca tanto el divertículo como la
úlcera péptica ileal adyacente.
Los divertículos adquiridos se
denominan divertículos falsos porque
sus paredes consisten en mucosa y
submucosa, pero carecen de una
estructura muscular completa.
Los divertículos adquiridos
son comunes en el
duodeno y casi siempre se
ubican cerca de la ampolla;
estos divertículos se
conocen como divertículos
yuxtapapilares
Los divertículos adquiridos en yeyuno
o íleon se conocen como divertículos
yeyunoileales.
80% de ellos se localiza en el
yeyuno, 15% en el íleon y 5%
tanto en yeyuno como en íleon
Fisiopatología
Anormalidades adquiridas del músculo
liso intestinal o motilidad alterada, que
ocasionan herniación de la mucosa y
submucosa a través de áreas débiles
de la muscular. Se adquieren a lo largo
de la vida.
Los divertículos adquiridos se
relacionan con crecimiento
bacteriano excesivo, lo cual
conduce a carencia de vitamina
B12, anemia megaloblástica,
absorción deficiente y
esteatorrea
Los divertículos duodenales se El crecimiento bacteriano
distienden con desechos excesivo secundario a
intraluminales y comprimen el divertículos adquiridos se trata
colédoco o el conducto pancreático, con antibióticos.
causando ictericia obstructiva o Complicaciones, como
pancreatitis. hemorragia y diverticulitis, se
El divertículo duodenal suele ser tratan mediante resección
único y tiende a localizarse en la intestinal segmentaria para
segunda porción del duodeno divertículos localizados en el
Los divertículos yeyunoileales originan yeyuno o el íleon.
obstrucción intestinal por La hemorragia y la obstrucción
intususcepción o compresión del relacionadas con divertículos
intestino adyacente. duodenales suele tratarse
mediante la diverticulectomía
sola.
Asintomatico
Los divertículos adquiridos
asintomáticos no deben tratarse

Manifestaciones clínicas
Los divertículos adquiridos son
asintomáticos, a menos que se
presenten complicaciones
concurrentes.
Se estima que las complicaciones
ocurren en 6 a 10% de los pacientes
con divertículos adquiridos, e
incluyen: Apéndice
Obstrucción intestinal
Diverticulitis
Hemorragia
Perforación El apéndice es una pequeña
Absorción deficiente bolsa de tejido intestinal en
forma de dedo, que se
Los divertículos duodenales se extiende desde el ciego cerca
acompañan de coledocolitiasis, de su unión con el intestino
colangitis, pancreatitis recurrente y delgado.
disfunción del esfínter de Oddi.
Síntomas como dolor intermitente del En el adulto, la longitud
abdomen, flatulencia, diarrea y promedio del apéndice es de 6 a
estreñimiento se presentan en 10 a 9 cm.
30% de los pacientes con divertículos El diámetro externo varía entre 3
yeyunoileales. y 8 mm, en tanto que el diámetro
luminal varía entre 1 y 3 mm.
Tratamiento
Sintomatico
La base del apéndice se mantiene en
una posición fija con respecto al ciego,
mientras que la punta puede terminar
distintas posiciones
Nota: La posicion mas comun es la
retrocecal
El apéndice recibe
suabastecimiento arterial de
la rama apendicular de la
arteria ileocólica.
Las venas drenan en la vena
mesentérica superior
El drenaje linfático del
apéndice fluye hacia los
ganglios linfáticos que yacen
a lo largo de la arteria
ileocólica
La inervación del apéndice:
Simpatico plexo
mesentérico superior
(T10-L1).
Parasimpáticos a través
de los nervios vagos.
Durante muchos años, erróneamente
se consideraba al apéndice como un
órgano de vestigio sin una función
reconocida.
Ahora se reconoce bien que el
apéndice es un órgano inmunitario que
activamente participa en la secreción
de inmunoglobulinas, sobre todo
inmunoglobulina A
El apéndice puede funcionar
como un reservorio para
recolonizar el colon con
bacterias saludables
Es la inflamación del apéndice cecal o
vermiforme, que inicia con obstrucción
de la luz apendicular, lo que trae como
consecuencia un incremento de la
presión intraluminal por el acúmulo de
moco asociado con poca elasticidad
de la serosa.
Epidemiología
El riesgo de que se presente
apendicitis en el curso de la vida
es de 8.6% para los varones y de
6.7% para las mujeres
Mayor incidencia entre los 20 y
30 años
Es la causa más común de la
urgencia abdominal, ocupa
47.8% de los ingresos
quirúrgicos
Etiología
Se considera que la
apendicitis se debe a la
obstrucción de la luz
apendicular
Causas de obstrucción:
Fecalito: Causa más común en
adultos
Hiperplasia linfoide (Placas de
Roux): Causa más común en
niños
Parasitosis: Enterobius
vermicularis, y Trichuris
trichiura
Cuerpos extraños: Semillas,
pepitas, cálculos
Neoplasia: Tumor Carcinoide
Nota: Se les debe dar antibióticos y el
tratamiento es quirúrgico.
Manifestaciones clínicas
Anorexia: Siempre
es precedida por el
dolor periumbilical al
igual que las náuseas y
vómitos
Dolor
periumbilical de tipo
cólico, punzante,
continuo, el cual suele
migrar a fosa iliaca
derecha en las primeras 12
horas
Náuseas y vómitos
Fiebre
Estreñimiento o diarrea
El dolor se incrementa al caminar y al
toser.
Signos clínicos
Signo de Blumberg: Dolor producido
después de soltar súbitamente una
compresión con la mano del
examinador en algún punto del
abdomen del paciente.
Nota: Es un signo clínico de irritación
peritoneal
Signo del Obturador: Dolor provocado
en el hipogastrio al flexionar el muslo
derecho y rotar la cadera hacia
adentro.
Nota: Si el paciente tiene dolor en el
hipogastrio derecho se considera
positivo
Signo de Rovsing: Es
la presencia de dolor
en el cuadrante
abdominal inferior
derecho cuando se
realiza presión sobre
la fosa iliaca izquierda.
Signo del psoas: Dolor
a la extensión de la
cadera derecha en
decúbito lateral
izquierdo y produce
alivio a la flexión.
Signo de Dunphy: Incremento del
dolor en la fosa ilíaca derecha cuando
tose el paciente.
¿Por qué migra el dolor en
apendicitis?
Si el HDSPTM pregunta esto me mato
Con el transcurso de las horas, el dolor
periumbilical migra hacia la fosa ilíaca
derecha, por irritación del peritoneo
adyacente, lo que refleja un estadio
más avanzado de la enfermedad.
Estudios
Leucocitosis:
Leve suele presentarse en
pacientes con apendicitis
aguda, no complicada <18,000
 Leucocitos >20,000 sospechar
de perforación apendicular.
EGO:
Descartar Infección urinaria
Gonadotropina Coriónica:
Descartar embarazo en toda mujer en
edad fértil

Estudios de imágenes:
La ecografía y la CT son las
pruebas de imágenes que se
utilizan con más frecuencia en
pacientes con dolor abdominal
Radiografías: Raras veces son
útiles para diagnosticar
apendicitis aguda (presencia de
un fecalito)
Nota: Engrosamiento de pared igual o
mayor a 6 cm
Escalas
Escala de alvarado modificada

Escala de ripasa
Es la que más se usa

Nota: Si tiene neutrofilia → tiene un

proceso inflamatorio agudo asociado a
una infección
Blumberg en algún punto del abdomen
del paciente sentirá dolor → puso
énfasis.
 Apendicectomía laparoscópica
La apendicectomía laparoscópica
normal suele utilizar tres puertos de
acceso.

El apéndice se
identifica de la misma
forma que en la cirugía
abierta siguiendo la
tenia libre del colon
hasta la base del
Tratamiento
apéndice.

Apendicectomía abierta A través del trocar suprapúbico, se

debe sujetar el apéndice con firmeza y
elevarlo.

Nota: Ciprofloxacino – metronidazol

→ Son los antibióticos que da el doc
para una cirugía limpia contaminada.
En etapas tempranas de la apendicitis
no perforada, suele utilizarse una
incisión de McBurney (oblicua) o de
Rocky-Davis (transversa) que separe
los músculos del cuadrante inferior
derecho
Atravesar la pared: músculo oblicuo
externo, músculo oblicuo interno,
músculo transverso del abdomen y
peritoneo
Búsqueda y
exteriorización del
apéndice
No viene en las diapos, y honestamente
solo pusieron el diagrama ese y no
estoy conforme con solo eso

Apendicectomía de Intervalo:
Administrar antibioticoterapia agresiva
para tratar de limitar la extensión y una
vez pasadas 8-12 semanas programar
al paciente para apendicectomía
electiva.

La apendicectomía Laparoscópica es
la mejor opción a la vía abierta ®
Permite tratar pacientes obesos y en
pacientes con dudas diagnósticas.

Antibioticoterapia:
1. Prequirurgico: Cefoxitina 2g IV
sumado a 500 mg de
metronidazol.