Ciruga Baritrica: generalidades y complicaciones nutricionales

ASIGNATURA: NUTRICIN CLNICA NOVIEMBRE DE 2011

Obesidad Mrbida
Enfermedad grave, crnica,

incapacitante, multifactorial y compleja. Acumulacin excesiva de grasa en el organismo. La obesidad es una enfermedad controlable, no curable

IMC =

Peso en Kg

(Altura en m )2

IMC
19 a 25

Normal

25 a 30

Sobrepeso

30 a 40

Obesidad

Ms 40 Obesidad

mrbida

OBESIDAD MORBIDA
NO es tributaria de tratamientos

endocrinolgicos
No puede tratarse con medidas dietticas o

psicolgicas
(Efecto yo-yo) Rebote.

MODIFICACION DE LA ESPERANZA DE VIDA EN EL OBESO

% SOBREPES O

IMC

ACORTAMIENT O (AOS)

15-25
30-49 50-99

26-29
30-35 36-40

3.3-4
5.1 7.2

MUERT E x3 x4 x6

100

x 12 y aplicaci Nutricin y Salud pblica. Mtodos bases cientficas

Masson SA.1995: 237-243

>40

9.3

Discriminacin social, educacional y laboral. Complicaciones psicolgicas

Mayor riesgo en las intervenciones quirrgicas. Hipertensin arterial, Insuficiencia coronaria, Insuficiencia vascular

Enfermedades respiratorias, Apnea del sueo

Diabetes, Dislipide mias

Complicaciones ms frecuentes de la obesidad

Clculos biliares, Alteraciones en el embarazo y Esteatosis Onco-ginecolgicas, Fertilidad heptica Alteraciones en las articulaciones (caderas, rodillas y columna lumbar)

Enfermedades Asociadas I

Metablicas: DM, dislipmia, hiperuricmia

Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M),

Cardiopata isqumica, IVC, TVP y TEP Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crnica Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis Genitourinarias: SOP, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia

Enfermedades Asociadas II

Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis,

esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), RGE Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal Psicosociales: Depresin, ansiedad, baja autoestima, aislamiento. Laborales: Bajo rendimiento laboral

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MEDIANTE CIRUGA

TICO

Evaluacin psicolgica

Evaluacin Preoperatoria Deteccin de depresin, ideas de suicidio Desrdenes de la alimentacin

Psicosis
Nivel de autoestima del paciente y medicin de

la calidad de vida. a

Evaluacin nutricional

Impedanciometra: Grasa corporal Un cambio dietario es necesario despus de la

ciruga. La evaluacin preoperatoria incluye historia dietaria semicuantitativa Tiempo y frecuencia de ingestas Consumo de azcares y lquidos ricos en caloras Discusin de la dieta postoperatoria

Objetivos de la ciruga de obesidad

Tcnica ideal - Resultados permanentes a largo plazo - Morbilidad operatoria < 10% - Mortalidad temprana < 1 % - Reintervenciones al ao < 2% - Prdida de peso > 50% - Buena calidad de vida - Mnimos efectos secundarios National Institutes of Health, 1991

INDICACIONES QUIRURGICAS
a) Obesidad con evolucin de ms de 5 aos, o menos si es un supermrbido (IMC > 50); b) Edad est preferentemente entre 18-60 aos; c) Que se haya constatado un fallo de tratamiento conservador d) NO contraindicaciones anestsicas riesgo quirrgico elevado; e) NO trastornos psquicos mayores (esquizofrenia, trastornos de la personalidad, tendencias suicidas), ni toxicomana o alcoholismo en los ltimos 5 aos; f) En el que se prevea una activa cooperacin postoperatoria, tanto por parte de l como de su entorno y familia.

OBESIDAD MORBIDA

Tratamiento Quirrgico
CONTRAINDICACIONES
Edad avanzada Dependencia al alcohol y/o drogas Alteraciones psiquitricas, ejm. psicosis,

bulimia R.Q. Alto No comprensin de la operacin y sus consecuencias Expectativas no realistas de la operacin

REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMA
Protocolizacin de asistencia Equipo multidisciplinario Eleccin individualizada del tratamiento Informacin adecuada de beneficios y riesgos Adecuada infraestructura Equipos quirrgicos con experiencia EN CIRUGA GASTRICA. Cuidadoso seguimiento postoperatorio: Grupo de manejo de obesidad

EVALUACION PREOPERATORIA
1.

2. 3.

4. 5. 6.

Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de prdida de peso, y el peso ms alto y el ms bajo. Comorbilidades Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas. Medicacin actual: que puede afectar el manejo quirrgico. Nivel de actividad fsica. Expectativas del paciente

IMPEDANCIOMETRIA

Arroja un anlisis de la composicin corporal especifica, metabolismo, gasto calrico, etc. ***De gran utilidad en la evaluacin nutricia y preoperatoria de nuestro paciente.

Educacin preoperatoria del paciente

Es importante que el paciente conozca el

procedimiento quirrgico Riesgos Ingesta dietaria postoperatoria Nivel de actividad fsica Cambios en el estilo de vida Necesidad del acatamiento de rdenes mdicas y seguimiento posterior.

EXAMENES PREOPERATORIOS
Analtica de sangre y orina que incluya perfiles

bioqumico, heptico, lipdico, de coagulacin Evaluacin endocrinolgica:

Funcin hormonal tiroidea Crtico-suprarrenal Insulina

Estudio de la Funcin Cardiaca Evaluacin Neumolgica: Gasometra arterial. Imgenes: Ecografa abdominal Endoscopia digestiva alta

a) Dlo que se ingiere, alterando su digestin y absorcin; c), como es el cambio de costumbres alimenticias del paciente, tanto en cantidad como en calidad.

OPCIONES QUIRURGICAS
PROCEDIMIENTOS
RESTRICTIV OS
CLASICOS
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

MODERNOS

BANDA GASTRICA AJUSTABLE MANGA GASTRICA ESTIMULADOR GASTRICO IMPLANTABLE

MIXTOS

PREDOMINANTEMEN TE RESTRICTIVOS PREDOMINANTEMEN TE MALABSORTIVOS

BYPASS GASTRICO DERIVACION BILIOPANCREATIC A

PROXIMAL DISTAL SCOPINARO LARRAD CRUCE DUODENAL

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS Y CIRUGAS

Balon intragastrico By pass gstrico abierto en Y de Roux By pass gstrico lap en Y de Roux By pass gstrico vertical con anillo de silastic (Fobi Pouch) By pass yeyunoileal By pass gstrico con Micro pouch By pass gstrico antecolico laparoscopico By pass gstrico de asa larga Derivacion biliopancreatica tipo Scopinaro Derivacion biliopancreatica tipo Larrad Derivacion biliopancreatica con switch duodenal Banda gstrica laparoscopica Banda gstrica ajustable laparoscopica Gastropata vertical con banda Gastrectoma en manga Marcapasos gstrico otras

BASES PARA LA EVALUACIN DE RESULTADOS

RESULTADO EXCELENTE BUENO FRACASO IMC < 30 30-35 >35 SPP(%) 75-100 50-75 <50

HABITO ALIMENTARIO
1. 2. 3.

Gran comedor ("comilones") Picoteador continuo ("snackers") Comedores de dulces ("sweets eaters") Implica el utilizar o no una tcnica

TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE MASA CORPORAL

HABITO 35-45 ALIMENTARIO COMILON PICOTEADOR DULCERO/ COMIDAS GRASAS 45-50 MAYOR DE 50 SCOPINAR O SCOPINAR O SCOPINAR O

RESTRICTIVA RESTRICTIV A DBP Larrad DBP Larrad BYPASS BYPASS

TIPO DE CIRUGIA POR HABITO ALIMENTARIO Y DISCIPLINA

HABITO ALIMENTARIO DISCIPLINABILIDAD ALTA COMILON PICOTEADOR RESTRICTIVA DERIV. BILIOPANCREATI CA BYPASS GASTRICO BAJA BYPASS GASTRICO DERIV. BILIOPANCREATI CA BYPASS GASTRICO/ DERIV. BILIOPANCREATI CA

DULCERO/COMID AS GRASAS

EDAD

PROCEDIMIENTO

MENOS DE 30 AOS RESTRICTIVOS

30 A 60

MIXTOS

MAYOR DE 60

RESTRICTIVOS

SEXO FEMENINO MASCULINO

PROCEDIMIENTO MIXTOS RESTRICTIVOS

COMIDAS DIA

PROCEDIMIENTO

MENOS DE 4

RESTRICTIVA

MAS DE 4

MIXTOS

COMPULSION BAJA ALTA

PROCEDIMIENTO RESTRICTIVA MIXTOS

COLABORACION

PROCEDIMIENTO

ALTA

RESTRICTIVOS

BAJA

MIXTOS

Riesgos de la Ciruga Baritrica

La mortalidad media: Alrededor del 2 % Tromboembolismo pulmonar Complicaciones abdominales postoperatorias. La morbilidad: Oscila entre el 10 y el 40% Infecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de

sutura, hemorragias, tromboembolias. Complicaciones menores de la herida quirrgica, como seromas o pequeas dehiscencias cutneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o lceras de la gastroyeyunostoma.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES

Peritonitis por fuga : 1-2% y MORT:20-30%

El absceso subfrnico: 0,1%.

Respiratorias 2,3% ,mortalidades de ms de 20% La trombosis venosa (0,1%) y el TEP (0,2%)

Hemorragias digestivas postoperatorias (0,1%).

Infeccin de la herida operatoria 40% de seromas y

de infeccin parietal mayor de 1 a 3%. Dehiscencias fasciales y eventraciones tardas 19%

EL POSTOPERATORIO
Deambulacin precoz desde el primer da Ingesta de lquidos en pequeas cantidades a las

24 horas ( Banda Gstrica), A las 4to da en DBP Fisioterapia respiratoria desde el primer da, con ventilacin profunda incentivada. La herida requiere antisepsia diaria. En general, el alta hospitalaria se produce al 2 Dia (BGA) o el 6 da tras la intervencin (DBP). Alta en dieta lquida. Los puntos se retiran a los 10-14 das

BASES PARA LA EVALUACIN DE RESULTADOS

RESULTADO EXCELENTE BUENO FRACASO IMC < 30 30-35 >35 SPP(%) 75-100 50-75 <50

BANDA GASTRICA: MEJORA DE COMORBILIDADES

ALTERACION DIABETES II ALTERACION TOLERANCIA GLUCOSA TERAPIA ANTIDIABETICA DISLIPIDEMIA HIPERTENSION ARTERIAL PREOPERATORIO 30% 30% 31.8% 23% 25% POSTOPERATORIO 18% 1.3% 8.6% 7% 10.4%

SEGUIMIENTO
Es conveniente el empleo de una faja abdominal

durante 1-2 meses. En casa, el paciente hace una actividad moderada Iniciando la ingesta de slidos a los 14 das, hasta alcanzar un rgimen normal en 2-4 meses. De todas formas el paciente nunca estar en condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo El pan blanco y la carne son los alimentos ms difciles de reintroducir en la dieta

Seguimiento a largo plazo

Debe hacerse durante toda la vida:

Aspectos metablico-nutricionales Estado nutricional calrico-proteico Niveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca. Aspectos psicolgicos Ansiedad, Cuadros depresivos de origen incierto
Aspectos estticos Dermolipectomas en abdomen, mamas y miembros, El plan de rehabilitacin fsica

CONCLUSIONES
Con una correcta seleccin de los pacientes, adecuados

estudios preoperatorios y seguimiento, el mantenimiento de normas dietticas bsicas y la suplementacion con vitaminas y minerales, las tcnicas de ciruga baritrica son intervenciones seguras en el tratamiento de la obesidad mrbida y que pueden ofrecer excelentes resultados en un intento por mejorar la calidad de vida de los pacientes en areas que incluyen desde las condiciones de salud hasta los aspectos estticos.