Nº Tarjeta: 871494995

Fecha de Realización
Autorización

14067259 3 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNÓSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. RICARDO GUILLEM GUILLEM
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 666029431 / 20787163 / 0
, perteneciente al colectivo de FUNDACION BANKIA POR LA FORMACION DUAL
y adscrito a la Delegación de VALENCIA, la asistencia indicada a continuación:

PRUEBA DIAGNÓSTICA: 1491 GAMMAGRAFIA TIROIDEA

Nº de Actos: 1

Prescrita por: LORENTE GARCES DAVID

Especialidad: ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION
Realizada por: CLINICA CASA DE SALUD
Domicilio: C. DR MANUEL CANDELA 41
VALENCIA
Tlfno: 963897700 0
Especialidad: MEDICINA NUCLEAR

Fecha de Efecto: 23/01/2023

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 301676 0 ORTIZSU Fecha de Autorización: 19/01/2023

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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