Nº Tarjeta: 429186291

ZONA SUR
Fecha de Realización
Autorización

72316989 2 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNOSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. DAVID CORTIJO LLAMAS (Tarj. N°:429186291;DNI/NIE:51427470E)
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 666000005 / 394021 / 0
, perteneciente al colectivo de I.S.F.A.S.
y adscrito a la Delegacion de MADRID, la asistencia indicada a continuacion:

PRUEBA DIAGNOSTICA: 646 HOLTER DE PRESION ARTERIAL

Nº de Actos: 1

Prescrita por: 281247 HOSPITAL NISA PARDO DE ARAVACA

Especialidad: CARDIOLOGIA
Realizada por: 281247 HOSPITAL NISA PARDO DE ARAVACA
Domicilio: C. LA SALLE 12 ARAVACA
MADRID
Tlfno: 915129000 0
Especialidad: CARDIOLOGIA

Fecha de Efecto: 22/04/2024

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 322573 0 MKTRODRIGUEZC Fecha de Autorización: 21/03/2024

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.