ALJARAFE Nº Tarjeta: 413164302

Autorización

17468809 3 A

AUTORIZACIÓN DE INGRESO

Sr. Director del Hospital

HOSPITAL NISA SEVILLA ALJARAFE FUNCIONAR
AV PLACIDO FERNANDEZ VIAGAS, S/N S-N, CASTILLEJA DE LA CUESTA

Muy Sr. Nuestro: Le rogamos nos facture los gastos originados por el ingreso en su Hospital de nuestro cliente
D. LAURA GLORIA LOPEZ-SANTACRUZ HERNANDEZ (Tarj. N? 413164302;DNI/NIE:45813021B)
asegurado en esta Entidad con el numero de poliza/certificado 666000001 - 286299883 - 4
perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegacion de SEVILLA que sera asistido por el Dr. GESNISA SEVILLA SL
de
898 - TIROIDECTOMIA TOTAL CON DISECCION RADICAL CUELLO
Fecha en la que se realiza el INGRESO: 13/12/2023
Hora en la que se realiza el ingreso:
Fecha LÍMITE de validez 19/12/2023

DATOS A RELLENAR POR EL HOSPITAL

Fecha de ALTA:

Hora en la que se realiza el alta:

OBSERVACIONES: Esta autorización es válida desde la fecha en que se produce el ingreso, hasta el día de alta que
disponga el Dr. responsable de dicho ingreso. Cuando llegada la fecha límite de validez aún no se haya producido
el alta del paciente, deberá solicitarse a nuestra Entidad la prórroga que complemente la autorización inicial.
Deberá indicarse en este documento la hora de ingreso del paciente así como la fecha y hora en la cual es dado
de alta.
LIMITACIONES: La estancia del paciente en U.V.I. no incluye la cama del acompañante.

NOTA: INCLUIDO NEUROESTIMULADOR.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Asi mismo se le informa que, en cumplimiento del vigente concierto de Asistencia Sanitaria, CIA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. remitira a su Mutualidad el Conjunto de
Minimos Basico de Datos(CMBD) que se obtenga por el centro hospitalario como consecuencia de la asistencia sanitaria que, con cargo a nuestra Entidad y conforme a la
presente autorizacion, se le dispense

Clave interna: 324895, 0, GONZALEZYM Fecha de Autorización: 23/11/2023

Sello Compañía: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
 ALJARAFE Nº Tarjeta: 413164302

Autorización Fecha de Realización

17468829 1
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AUTORIZACION DE ANESTESISTA
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. LAURA GLORIA LOPEZ-SANTACRUZ HERNANDEZ (Tarj. N? 413164302;DNI/NIE:45813021B)
asegurado en esta Entidad con el numero de poliza/certificado 666000001 - 286299883 - 4
perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegacion de SEVILLA, la asistencia indicada a continuacion:
(Clave Int.: 324895, 1, GONZALEZYM). Acto: 527 - GRUPO 5 ANESTESISTAS - Nº Actos: 1
Intervención: TIROIDECTOMIA TOTAL CON DISECCION RADICAL CUELLO - 898
Especialidad: CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Prescrita por: GESNISA SEVILLA SL
Especialidad: CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Realizada por: SIN DENOMINAR

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

NOTA: INCLUIDO NEUROESTIMULADOR.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 324895, 0, GONZALEZYM Fecha de Autorización: 23/11/2023

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 ALJARAFE Nº Tarjeta: 413164302

Autorización Fecha de Realización

17468839 0
: :: :/: :: :/: :: :: :: :
AUTORIZACION DE AYUDANTE
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. LAURA GLORIA LOPEZ-SANTACRUZ HERNANDEZ (Tarj. N? 413164302;DNI/NIE:45813021B)
asegurado en esta Entidad con el numero de poliza/certificado 666000001 - 286299883 - 4
perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegacion de SEVILLA, la asistencia indicada a continuacion:
(Clave Int.: 324895, 2, GONZALEZYM). Acto: 898 - TIROIDECTOMIA TOTAL CON DISECCION RADICAL
CUELLO - Nº Actos: 1
11 - CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Prescrita por: GESNISA SEVILLA SL
Especialidad: CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Realizada por: SIN DENOMINAR

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

NOTA: INCLUIDO NEUROESTIMULADOR.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 324895, 0, GONZALEZYM Fecha de Autorización: 23/11/2023

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 ALJARAFE Nº Tarjeta: 413164302

Autorización

17468819 2

AUTORIZACIÓN DE PROCESO HOSPITALARIO

Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturación de las asistencias
prestadas a D. LAURA GLORIA LOPEZ-SANTACRUZ HERNANDEZ (Tarj. N? 413164302;DNI/NIE:45813021B)
perteneciente a esta Entidad con el numero de poliza/certificado 666000001 - 286299883 - 4
adscrito a la Delegacion de SEVILLA
Ingresado en HOSPITAL NISA SEVILLA ALJARAFE FUNCIONAR
Para ser atendido de:
898(Clave Int.: 324895, 3, GONZALEZYM).TIROIDECTOMIA TOTAL CON DISECCION RADICAL CUELLO

FECHA prevista de ingreso: 13/12/2023 FECHA REAL de ingreso:

HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso:
Fecha LÍMITE de validez: 19/12/2023 Nueva Fecha LÍMITE:

Será asistida por el MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO GESNISA SEVILLA SL

especialista de CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO Colegiado Nº
y que ha solicitado la colaboración de los siguientes profesionales:
NOTA: INCLUIDO NEUROESTIMULADOR.

Prescripción Realización
Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y No de Colegiado Fecha y Firma
Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Médico Responsable Ingreso:

Total días de Visitas del Médico
Responsable (Ingreso no Quirúrgico):

Fecha ALTA: Hora ALTA:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.