Nº Tarjeta: 166943780

ZONA LAS PALMAS

Fecha de Realización
Autorización

05443209 1 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNÓSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. PABLO LUIS MONTESDEOCA
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 666027522 / 80 / 1
, perteneciente al colectivo de FED EMP DE HOSTELERIA Y TURISMO DE LAS P
y adscrito a la Delegación de LAS PALMAS, la asistencia indicada a continuación:

PRUEBA DIAGNÓSTICA: 6962 ARTRO RMN

Nº de Actos: 1

Prescrita por: CLINICA N S DEL PERPETUO SOCORRO

Especialidad: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Realizada por: CLINICA N S DEL PERPETUO SOCORRO
Domicilio: C. LEON Y CASTILLO 407
LAS PALMAS DE GRAN CANARI
Tlfno: 928499909 0
Especialidad: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

Fecha de Efecto: 08/05/2023

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

NOTA: HOMBRO IZDO.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 300383 0 MKTJGARCIA Fecha de Autorización: 03/05/2023

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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