Nº Tarjeta: 427386877

Fecha de Realización
Autorización

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AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNOSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. MARIA BEGOÑA ALVAREZ GARCIA (Tarj. N°:427386877;DNI/NIE:01081119G)
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 282035083 / 0 / 1
y adscrito a la Delegacion de MADRID, la asistencia indicada a continuacion:

PRUEBA DIAGNOSTICA: 1450 T.A.C. DE TORAX CON Y SIN CONTRASTE

Nº de Actos: 1

Prescrita por: CLINICA LA LUZ

Especialidad: ONCOLOGIA MEDICA
Realizada por: SIN DENOMINAR
Domicilio: C. PRINCIPE DE VERGARA 110
MADRID
Tlfno: 915645454 0
Especialidad: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

Fecha de Efecto: 29/09/2023

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 6400132 0 CHIPCARD Fecha de Autorización: 29/09/2023

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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