Nº Tarjeta: 210386761

Fecha de Realización
Autorización

01841669 3 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNÓSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. OLGA PEREZ CORTES ACERO
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 211021527 / 0 / 2
y adscrito a la Delegación de HUELVA, la asistencia indicada a continuación:

PRUEBA DIAGNÓSTICA: 8004 OTRAS EXPLORACIONES O TRATAMIENTOS

Nº de Actos: 2

Prescrita por: HOSPITAL COSTA DE LA LUZ POLIC SAN PEDRO

Especialidad: NEUROLOGIA
Realizada por: LABOISLA S.C.
Domicilio: Avda. PARQUE 1
ISLA-CRISTINA
Tlfno: 959331697 0
Especialidad: ANALISIS CLINICOS

Fecha de Efecto: 14/12/2021

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

NOTA: ANTICUERPOS ONCONEURONALES Y ANTICUERPOS ANTIGANGLIOSIDOS.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 337135 0 NVMARTINEZ Fecha de Autorización: 14/12/2021

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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