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  • Terapiá

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    Juan Manuel Sibaja hincapie
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    El documento es una autorización de servicios de salud expedida por Sinergia Global de Salud S.A.S. a favor de Juan Miguel Sibaja González para una consulta de primer vez con un especialista en medicina física y rehabilitación en la Clínica San Felipe de Barajas por un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. La autorización fue expedida el 17 de junio de 2021 y es válida por 63 días.

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    terapiá

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    de 1

    Centro: 21990

    Página 1/1
    Ordenamiento: 883237
    Orden: 947779

    AUTORIZACION DE
    ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global de Salud S.A.S. Código:
    SERVICIOS DE SALUD

    Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Origen Fecha y Hora


    21990-883237- 2021-06-17 00:00:00 2004328 2021-06-17 08:38:13
    947779

    INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)

    Nombre: Clinica San Felipe De Barajas Sas No. Identificación: NIT - 900360201 Contratación:EVENTO
    Dirección:LOS ALPES TRANSVERSAL 73 # 31A - 39-CARTAGENA Teléfono: (5 )6612475 Código:1300102240

    DATOS DEL PACIENTE

    Paciente: JUAN MIGUEL SIBAJA GONZALEZ

    No. Identificación:CC-71 Fecha de Nacimiento: Dirección de Residencia habitual:Punta Canoa Sector La Punticas Casa 5
    766466 05/09/1976
    Teléfono Celular: Teléfono: 1000000 Correo Electrónico: mile-241@hotmail.com
    3107108258
    Departamento: BOLÍVAR Municipio: CARTAGENA IPS: Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Oficina: Cartagena

    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Diagnóstico:SINDROME DEL TUNEL CA Finalidad:
    RPIANO

    Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias


    CUPS 890264 Consulta De Primera Vez Por Especialista En Medicina Fisica Y Rehabilitacion * Consulta 1
    De Fisiatría *

    PAGOS Observaciones:

    Concepto Valor Paciente


    Cuota Moderadora 3500

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


    Nombre de quien Autoriza: Claudia Adela Herrera Bolano Cargo: Auditor Teléfono:
    Facturar a: Sinergia Global de Salud S.A.S.

    Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

    Esta autorización es válida por 63 días a partir de la fecha de expedición Mod. Sep/2013

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