Nº Tarjeta: 13272266

Autorización

05924229 7 A

AUTORIZACIÓN DE AMBULANTE

Sr. Director del Hospital

HOSPITAL STA TERESA FUNCIONARIOS
CL LONDRES, 2, A CORUÑA
Tlfno: 981219800

Muy Sr. Nuestro: Le rogamos nos facture los gastos originados por el ingreso en su Hospital de nuestro cliente
D. ROSA BOAN RODRIGUEZ (Tarj. Nº 13272266)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 666000001 - 156014851 - 0
perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegación de LA CORUÑA que será asistido por el Dr. CORDIDO CARBALLIDO MANUEL
de
1813 - CATARATA. EXTRACCION EXTRACAPSULAR CON O SIN COLOCACION DE LENTE OCULAR.
FACOEMULSOR
Fecha en la que se realiza el INGRESO: 20/05/2021
Hora en la que se realiza el ingreso:
Fecha LÍMITE de validez 20/05/2021

DATOS A RELLENAR POR EL HOSPITAL

Fecha de ALTA:

Hora en la que se realiza el alta:

OBSERVACIONES: Esta autorización es válida desde la fecha en que se produce el ingreso, hasta el día de alta que
disponga el Dr. responsable de dicho ingreso. Cuando llegada la fecha límite de validez aún no se haya producido
el alta del paciente, deberá solicitarse a nuestra Entidad la prórroga que complemente la autorización inicial.
Deberá indicarse en este documento la hora de ingreso del paciente así como la fecha y hora en la cual es dado
de alta.
LIMITACIONES: La estancia del paciente en U.V.I. no incluye la cama del acompañante.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Así mismo se le informa que, en cumplimiento del vigente concierto de Asistencia Sanitaria, CÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. remitirá a su Mutualidad el Conjunto de
Mínimos Básico de Datos(CMBD) que se obtenga por el centro hospitalario como consecuencia de la asistencia sanitaria que, con cargo a nuestra Entidad y conforme a la
presente autorización, se le dispense

Clave interna: 363049, 0, BASCOYS Fecha de Autorización: 04/05/2021

Sello Compañía: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
 Nº Tarjeta: 13272266

Autorización Fecha de Realización

05924249 5
: :: :/: :: :/: :: :: :: :
AUTORIZACIÓN DE PRÓTESIS
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. ROSA BOAN RODRIGUEZ (Tarj. Nº 13272266)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 666000001 - 156014851 - 0
perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegación de LA CORUÑA, la asistencia indicada a continuación:
(Clave Int.: 363049, 2, BASCOYS). Acto: 6478 - LENTE MONOFOCAL - Nº Actos: 1
Intervención: CATARATA. EXTRACCION EXTRACAPSULAR CON O SIN COLOCACION DE LENTE OCULAR.
FACOEMULSOR - 1813
Especialidad: OFTALMOLOGIA
Prescrita por: CORDIDO CARBALLIDO MANUEL
Especialidad: OFTALMOLOGIA
Suministrada por: HOSPITAL SANTA TERESA S.A. (PROTESIS)

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 363049, 0, BASCOYS Fecha de Autorización: 04/05/2021

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 Nº Tarjeta: 13272266

Autorización

05924239 6

AUTORIZACIÓN DE PROCESO HOSPITALARIO

Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturación de las asistencias
prestadas a D. ROSA BOAN RODRIGUEZ (Tarj. Nº 13272266)
perteneciente a esta Entidad con el número de póliza/certificado 666000001 - 156014851 - 0
adscrito a la Delegación de LA CORUÑA
Ingresado en HOSPITAL STA TERESA FUNCIONARIOS
Para ser atendido de:
1813(Clave Int.: 363049, 3, BASCOYS).CATARATA. EXTRACCION EXTRACAPSULAR CON O SIN COLOCACION DE
LENTE OCULAR. FACOEMULSOR

FECHA prevista de ingreso: 20/05/2021 FECHA REAL de ingreso:

HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso:
Fecha LÍMITE de validez: 20/05/2021 Nueva Fecha LÍMITE:

Será asistida por el MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO CORDIDO CARBALLIDO MANUEL
especialista de OFTALMOLOGIA Colegiado Nº
y que ha solicitado la colaboración de los siguientes profesionales:

Prescripción Realización
Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y No de Colegiado Fecha y Firma
Esp AYUDANTÍA Fecha: 20/05/2021 Nombre CORDIDO CARBALLIDO MAN Fecha:

Acto: (Clave Int.: 363049, 1, BASCOYS) Firma: NºColegiado: 151504000 Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Médico Responsable Ingreso:

Total días de Visitas del Médico
Responsable (Ingreso no Quirúrgico):

Fecha ALTA: Hora ALTA:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.