Nº Tarjeta: 699744639

Fecha de Realización
Autorización

43277619 3 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

AUTORIZACIÓN DE FORT-FAIT

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. JOSE RAUL GARCIA PRESA
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 666000001 / 56035226 / 0
, perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegación de MADRID, la asistencia indicada a continuación:

PRUEBA: 6962 ARTRO RMN

Nº de Actos: 1

Prescrita por: MARBALLCLINIC,S.L.

Especialidad: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Realizada por: CLINICA CEMTRO
Domicilio: Avda. VENTISQUERO DE LA CONDESA 42
MADRID
Tlfno: 917355757 0
Especialidad: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

Fecha de Efecto: 22/02/2021

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 300219 0 902MNIETORD Fecha de Autorización: 11/02/2021

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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