Nº Tarjeta: 685838371

Autorización
Sesiones Realizadas
14410056 7 : :: :

AUTORIZACIÓN DE REHABILITACIÓN

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. ANGELA AIDA LANGE DE LOSRIOS (Tarj. Nº 685838371)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 666013439 - 6267 - 1
, perteneciente al colectivo de CENTRO DE SEGUROS CDIA DE SEGUROS
y adscrito a la Delegación de MADRID, la asistencia indicada a continuación:
REHABILITACIÓN: 1964 - TRATAMIENTO COMBINADO DE REHABILITACION (POR SESION)
Prescrita por: 281124 HOSPITAL SUR
Especialidad: REHABILITACION
Realizada por: 281124 HOSPITAL SUR
Domicilio: C. ESTAMBUL 30 ALCORCON
ALCORCON
Tlfno.: 902102420/0
Especialidad: FISIOTERAPEUTAS
Nº máximo de sesiones autorizadas: 10
Fecha de Efecto: 21/12/2021

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.
Es continuación de 10 sesiones anteriores

1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión 4ª Sesión 5ª Sesión

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado:

6ª Sesión 7ª Sesión 8ª Sesión 9ª Sesión 10ª Sesión

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado:

NOTA: RHB CONT. 10 SS. PIERNA (RODILLA Y TOBILLO) IZQ. (talón: 0665303418-fecha: 23/02) // total 50 ss.
RODILLA IZQ.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico, centro
o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el
contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 3483913 0 CHIPCARD Fecha de Autorización: 22/12/2021

Sello Compañía Firma Profesional

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