PROVEEDOR (1)

N║ Autorizaci¾n: 2017011599
Fecha autorizaci¾n: 15/02/2022
Plazo de validez: 60 dÝas
Tipo de autorizaci¾n: Prueba diagn¾stica
Asegurado: ANNA COMAS PUJOL
P¾liza: 29-0000204156-001 Beneficiario: 0001078296-0107

Autorizaci¾n de prueba a:
14875 CENTRE DIAGNOSTIC MEDIC VALLBAN, S.L.
CL TORRAS I BAGES, 00031 B 08400 GRANOLLERS
TELF. 938793727
Solicitado por: POLICLINIC LLORET
Proveedor: CENTRE DE DIAGNOSTIC MEDIC VALLBAN
Fecha de realizaci¾n:
Acto realizado: 10204 TAC SCANNER UROTAC (INCLUYE UROGRAFIA)

Observaciones:

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En cumplimiento de la Ley Orgßnica 15/1999, le informamos que la solicitud o la prestaci¾n de servicios sanitarios
supone la conformidad expresa a la cesi¾n de los datos de salud del asegurado por el mÚdico, centro o servicio
prestador de la asistencia a (entidad aseguradora) pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir,
desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el
contrato de seguro de Salud por el que se garantiza la prestaci¾n sanitaria.
FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros, CIF: G.08171407 Reg. Mercantil de Barcelona, Tomo 45.481. Hoja B-4052. Folio 96
D127_1.2

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