Nº Tarjeta: 694403371

Autorización
Sesiones Realizadas
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AUTORIZACIÓN DE REHABILITACIÓN

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. JOSE ENRIQUE ROMERO RODRIGUEZ (Tarj. Nº 694403371)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 882424546 - 0 - 1
y adscrito a la Delegación de SEVILLA, la asistencia indicada a continuación:
REHABILITACIÓN: 1964 - TRATAMIENTO COMBINADO DE REHABILITACION (POR SESION)
Prescrita por: QUIRON HOSPITALES, S.L.U.
Especialidad: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Realizada por: MEDIHEALT PREVENCION, S.L.
Domicilio: Avda. EDUARDO DATO 25
SEVILLA
Tlfno.: 954534457/0
Especialidad: FISIOTERAPEUTAS
Nº máximo de sesiones autorizadas: 10
Fecha de Efecto: 11/07/2022

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión 4ª Sesión 5ª Sesión

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado:

6ª Sesión 7ª Sesión 8ª Sesión 9ª Sesión 10ª Sesión

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado:

NOTA: CONTINUACION REHB 10 SS . (11-20) TT 20SS TENDON ROTULIANO DE LA RODILLA IZDA.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico, centro
o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el
contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 300196 0 FAXPIQUERL Fecha de Autorización: 08/07/2022

Sello Compañía Firma Profesional

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