20/7/2020 Imprimir Autorización

Centro: 23520 Ordenamiento :23176 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Origen
23520-23176-1 20/07/2020 10:32:34 23176 20/07/2020 10:31:48
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Medicuc Ips Ltda No. Identificación: NIT - 900204617 - 5 Contratación: Evento
Dirección: DIR. CENTRO ATENCION - BUCARAMANGA - SANTANDER Teléfono: (0_7)Tel. Centro Atencion Código: 680010393001
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Martinez Serrano Maria Del Carmen

No. Identificación: CC-1095821729 Fecha de Nacimiento: 1994/11/04 Dirección de Residencia habitual: CL 21 AN 5 41 PRADOS NORTE Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3017601241 Teléfono: 6555555 Correo Electrónico: serranomariac@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: B342 Finalidad: Urgencias
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 890101 Atencion (visita) Domiciliaria, Por Medicina General 1
CUPS 901304 Examen Directo Fresco De Cualquier Muestra 1
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Tipo de Recobro : Ninguno
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Observaciones:
Recaudo Del Cuota Moderadora 0 0 - Orden Generada Por Crauh - Orden Generada Por Crauh
Prestador Copago 0 0 Solicitud POS
Cuota de Recuperación 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Jeanette Osorio Altamirano Cargo: Auxiliar Crauh Nacional Teléfono: 3330000
Facturar a: COOMEVA EPS

No Aplica Copago.
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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