Centro: 21972

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Ordenamiento: 1246191
Orden: 1341573

AUTORIZACION DE
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global de Salud S.A.S. Código:
SERVICIOS DE SALUD

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Origen Fecha y Hora

21972-1246191- 2021-09-08 00:00:00 2705093 2021-09-08 09:23:26
1341573

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)

Nombre: Itms Colombia S. A. No. Identificación: NIT - 900120195 Contratación:EVENTO

Dirección:CARRERA 34 NO 42 90 -BUCARAMANGA Teléfono: (7 )6973202 Código:

DATOS DEL PACIENTE

Paciente: NESTOR MARTINEZ GOMEZ

No. Identificación:CC-5796106 Fecha de Nacimiento:06/02/1962 Dirección de Residencia habitual:CL 30 No 28-60

Teléfono Celular: 3012213889 Teléfono: 6349332 Correo Electrónico: jackelineruedarojasnube@gmail.com
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Oficina: Bucaramanga

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Diagnóstico:OBESIDAD NO ES Finalidad:
PECIFICADA

Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias

CUPS 895100 Electrocardiograma De Ritmo O De Superficie Sod * Consulta De Electrocardiograma * 1

PAGOS Observaciones:

Concepto Valor Paciente

Cuota Moderadora 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Olga Lucia Diaz Jaimes Cargo: Auditor Teléfono:
Facturar a: Sinergia Global de Salud S.A.S.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es válida por 90 días a partir de la fecha de expedición Mod. Sep/2013