Nº Tarjeta: 447458440

Autorización

63274939 6 P

AUTORIZACIÓN DE INGRESO

Sr. Director del Hospital

SANATORIO LA MILAGROSA -
CL MODESTO LAFUENTE, 14, MADRID

Muy Sr. Nuestro: Le rogamos nos facture los gastos originados por el ingreso en su Hospital de nuestro cliente
D. ANA MIREYA GARZON AGUILERA (Tarj. Nº 447458440)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 666028766 - 778 - 1
perteneciente al colectivo de ARISTEO TEAM
y adscrito a la Delegación de ALICANTE que será asistido por el Dr. FERNANDEZ RODRIGUEZ JUAN
de
1740 - ASISTENCIA Y CONTROL AL PARTO Y PUERPERIO (NORMAL O DISTOCICO. UNICO O MULTIPLE.
URGENTE O PROGRAMADO)
Fecha en la que se realiza el INGRESO: 31/03/2023
Hora en la que se realiza el ingreso:
Fecha LÍMITE de validez 02/04/2023

DATOS A RELLENAR POR EL HOSPITAL

Fecha de ALTA:

Hora en la que se realiza el alta:

OBSERVACIONES: Esta autorización es válida desde la fecha en que se produce el ingreso, hasta el día de alta que
disponga el Dr. responsable de dicho ingreso. Cuando llegada la fecha límite de validez aún no se haya producido
el alta del paciente, deberá solicitarse a nuestra Entidad la prórroga que complemente la autorización inicial.
Deberá indicarse en este documento la hora de ingreso del paciente así como la fecha y hora en la cual es dado
de alta.
LIMITACIONES: La estancia del paciente en U.V.I. no incluye la cama del acompañante.

NOTA: EMAIL PRESCRIPTOR: AUTORIZACIONESMILAGROSA@VITHAS.ES || PARTO.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 426861, 0, CHIPICARO Fecha de Autorización: 30/03/2023

Sello Compañía: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 Nº Tarjeta: 447458440

Autorización Fecha de Realización

63274969 3
: :: :/: :: :/: :: :: :: :
AUTORIZACIÓN DE MATRONA
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. ANA MIREYA GARZON AGUILERA (Tarj. Nº 447458440)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 666028766 - 778 - 1
perteneciente al colectivo de ARISTEO TEAM
y adscrito a la Delegación de ALICANTE, la asistencia indicada a continuación:
(Clave Int.: 426861, 3, CHIPICARO). Acto: 6013 - ASISTENCIA Y CONTROL AL PARTO Y PUERPERIO
(NORMAL O DISTOCICO. UNICO O MULTIPLE) - Nº Actos: 1
Intervención: ASISTENCIA Y CONTROL AL PARTO Y PUERPERIO (NORMAL O DISTOCICO. UNICO O MULTIPLE.
URGENTE O PROGRAMADO) - 1740
Especialidad: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Prescrita por: 280587 SANATORIO LA MILAGROSA
Especialidad: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Realizada por: SIN DENOMINAR

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 426861, 0, CHIPICARO Fecha de Autorización: 30/03/2023

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 Nº Tarjeta: 447458440

Autorización Fecha de Realización

63274959 4
: :: :/: :: :/: :: :: :: :
AUTORIZACIÓN DE ANESTESISTA
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. ANA MIREYA GARZON AGUILERA (Tarj. Nº 447458440)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 666028766 - 778 - 1
perteneciente al colectivo de ARISTEO TEAM
y adscrito a la Delegación de ALICANTE, la asistencia indicada a continuación:
(Clave Int.: 426861, 1, CHIPICARO). Acto: 527 - GRUPO 5 ANESTESISTAS - Nº Actos: 1
Intervención: ASISTENCIA Y CONTROL AL PARTO Y PUERPERIO (NORMAL O DISTOCICO. UNICO O MULTIPLE.
URGENTE O PROGRAMADO) - 1740
Especialidad: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Prescrita por: 280587 SANATORIO LA MILAGROSA
Especialidad: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Realizada por: SIN DENOMINAR

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

NOTA: EMAIL PRESCRIPTOR: AUTORIZACIONESMILAGROSA@VITHAS.ES || PARTO.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 426861, 0, CHIPICARO Fecha de Autorización: 30/03/2023

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 Nº Tarjeta: 447458440

Autorización

63293979 9

AUTORIZACIÓN DE PROCESO HOSPITALARIO

Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturación de las asistencias
prestadas a D. ANA MIREYA GARZON AGUILERA (Tarj. Nº 447458440)
perteneciente a esta Entidad con el número de póliza/certificado 666028766 - 778 - 1
adscrito a la Delegación de ALICANTE
Ingresado en SANATORIO LA MILAGROSA -
Para ser atendido de:
1740(Clave Int.: 426861, 4, CHIPICARO).ASISTENCIA Y CONTROL AL PARTO Y PUERPERIO (NORMAL O DISTOCICO.
UNICO O MULTIPLE. URGENTE O PROGRAMAD

FECHA prevista de ingreso: 31/03/2023 FECHA REAL de ingreso:

HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso:
Fecha LÍMITE de validez: 02/04/2023 Nueva Fecha LÍMITE:

Será asistida por el MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO FERNANDEZ RODRIGUEZ JUAN
especialista de OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Colegiado Nº
y que ha solicitado la colaboración de los siguientes profesionales:

Prescripción Realización
Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y No de Colegiado Fecha y Firma
Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Médico Responsable Ingreso:

Total días de Visitas del Médico
Responsable (Ingreso no Quirúrgico):

Fecha ALTA: Hora ALTA:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.