Zona: ZONA NORTE Nº Tarjeta: 693925681

Autorización Fecha de Realización

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Nº Tarjeta

AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNÓSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. JOSE ANTONIO GARCIA CUESTA (Tarj. Nº 693925681; DNI/NIE 0078
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 666000001 / 66016721 / 0
, perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegación de MADRID, la asistencia indicada a continuación:

PRUEBA DIAGNÓSTICA: 645 HOLTER (E.C.G. DINAMICO)

Nº de Actos: 1

Prescrita por: 280474 CLINICA NTRA SRA DE AMERICA

Especialidad: CARDIOLOGIA
Realizada por: 280474 CLINICA NTRA SRA DE AMERICA
Domicilio: C.ARTURO SORIA 103
MADRID
Tlfno: 912143100
Especialidad: CARDIOLOGIA

Fecha de Efecto: 20/02/2024

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación
de servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del
médico, centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 40395 0 MOLINARD Fecha de Autorización: 02/02/2024

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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