Nº Tarjeta: 86871235

BADALONA
Fecha de Realización
Autorización

56688109 0 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNOSTICA

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. ROSER GARCIA ARMENGOL (Tarj. N°:86871235;DNI/NIE:46688050M)
asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 81500554 / 0 / 1
y adscrito a la Delegacion de BARCELONA, la asistencia indicada a continuacion:

PRUEBA DIAGNOSTICA: 3232 IRIDOCAPSULOTOMIA, MEMBRANULECTOMIA O

ELIMINACION DE DEPOSITOS SOBRE LENTE
INTRAOCULAR. (CON LASER)

Nº de Actos: 1

Prescrita por: SABALA LLOPART ANTONIO

Especialidad: OFTALMOLOGIA
Realizada por: SABALA LLOPART ANTONIO
Domicilio: C. ARIBAU 16 PLT ENT PTA 1
BARCELONA
Tlfno: 934545282 0
Especialidad: OFTALMOLOGIA

Fecha de Efecto: 22/09/2023

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

NOTA: ojo izq.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 360268 0 SUSINOSM Fecha de Autorización: 01/09/2023

Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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